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Travail en réseau de soins et reconfigurations des territoires

Working in healthcare networks and territorial restructuring
Michèle Grosjean, André Barcet et Joël Bonamy
p. 247-254

Résumés

L'hôpital joue un rôle organisateur central de l'espace sanitaire. C'est généralement autour de lui que se sont organisés l'offre de soins, les moyens de diagnostic, l'enseignement de la médecine tout autant que le séjour et la prise en charge hôtelière des malades. La promotion des réseaux de soins, et leur institutionnalisation récente, en recentrant sur la personne malade et sur le domicile pourraient amorcer un certain nombre d'effets inverses à ceux de l'institutionnalisation en ce qui concerne le territoire, les compétences, la division du travail, les pouvoirs et, on peut l'imaginer à terme, la nature même des savoirs. La transversalité disciplinaire et professionnelle qu'elle engendre tout autant que le recentrage sur la particularité du malade et de son environnement implique évidemment des recompositions territoriales de diverses natures : territoire géographique, périmètre des métiers, des compétences et des pouvoirs. Ces recompositions sont présentées ici à partir d'une étude récemment réalisée dans le cadre du Réseau Ville Hôpital Clinique de Mâcon.

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Texte intégral

1L'hôpital joue un rôle organisateur central de l'espace sanitaire. C'est généralement autour de lui que se sont organisés l'offre de soins, les moyens de diagnostic, l'enseignement de la médecine tout autant que le séjour et la prise en charge hôtelière des malades. Comme l'avait bien montré M. Foucault (1963), à la fin du XVIIIe s. la clinique médicale en s'institutionnalisant à l'hôpital, s'était détachée de « la personne malade pour s'attacher au fait pathologique indéfiniment reproductible chez tous les malades semblablement atteints » (P. 97). Ce faisant, elle avait constitué des métiers spécifiques, une clinique particulière, une division du travail et une segmentation des compétences toujours plus poussées, notamment durant le XXes. qui a conduit à cette « bureaucratie professionnelle » qui caractérise aujourd'hui l'hôpital. Par ailleurs l'hôpital, ce sont aussi des espaces spécifiques dédiés au diagnostic et au traitement des malades, à la formation des professionnels. En recentrant sur la personne malade et sur le domicile, les réseaux de soins institutionnalisés par la loi Kouchner du 4 mars 2002, pourraient amorcer un certain nombre d'effets inverses à ceux de l'institutionnalisation en ce qui concerne le territoire, les compétences, la division du travail, les pouvoirs et, on peut l'imaginer à terme, la nature même des savoirs.

2En effet, en tant qu'outil privilégié de l'adaptation de l'offre de soins et de l'amélioration de leur qualité pour les malades, de leur maintien à domicile, les réseaux ne sont plus centrés sur les structures en place tels les hôpitaux ou sur les professionnels de santé, mais sur l'optimisation de la trajectoire des patients dans une dimension dépassant l'aspect uniquement curatif (suivi, retour à domicile, insertion sociale...). Il s'agit d'un « pari sur la transversalité disciplinaire et professionnelle » (Goguey, 2001). Une telle transversalité, tout autant que le recentrage sur la particularité du malade et de son environnement, implique évidemment des recompositions de territoire de diverse nature : territoire géographique, territoires des métiers, des compétences et des pouvoirs. Ce sont ces recompositions et reconfigurations que nous nous proposons de présenter ici, sur la base d'une étude que nous avons faite récemment dans un de ces réseaux.

Le réseau ville-hôpital de mâcon

  • 1  Citation extraite des statuts de l'association.

3En conformité avec une tradition de décloisonnement souvent affirmée, le Centre hospitalier de Mâcon décide en 1997 de la constitution d'une association baptisée Réseau Ville-Hôpital qui deviendra rapidement « Réseau Ville-Hôpital-Clinique du Mâconnais » (RVHCM), afin d'inclure les cliniques dans le fonctionnement du réseau. La spécificité de ce réseau Ville/ Hôpital/Clinique par rapport à d'autres réseaux de soins (cf. Mission évaluation Réseaux de soins 2001) tient à son caractère généraliste, à la différence des principaux réseaux de soins plus spécialisés dans des pathologies types cancer (le réseau ONCORA situé à Lyon par exemple), diabète ou SIDA, ou dans la prise en charge de patients âgés. Il vise à « faciliter la coordination des professionnels de santé de la région mâconnaise pour améliorer la prise en charge des malades de pathologies lourdes, à domicile, en particulier après un séjour à l'hôpital ou en clinique (en mettant) en œuvre pour cela toutes les actions utiles à la réalisation de son objet, en particulier la formation »1.

4Le fonctionnement propre du Réseau Ville/Hôpital repose sur le principe de la coordination de professionnels et d'institutions appartenant aux secteurs marchand, associatif et public et n'ayant entre eux aucun lien structurel ni contractuel. Le rôle de coordination est confié à deux infirmières (trois en 2002) et une assistante coordinatrice. Cette coordination est de plusieurs types : coordination des professionnels et familles pour le retour à domicile de chaque malade, homogénéisation des pratiques dans le réseau par des actions de divers types (élaboration de protocoles, formation, mise en réseau des informations), mise en relation des professionnels de soins extérieurs et de l'hôpital par un Portail informatique permettant de faire transiter de manière sécurisée des données de type médical, mais aussi d'autres types de données. Le réseau s'est également donné comme mission de pouvoir être un lieu-ressource chargé d'informer familles, patients et professionnels de santé sur divers aspects du maintien à domicile.

  • 2  On peut faire l'hypothèse qu'une des raisons de cette faible utilisation par les cliniques provien (...)

5Le Réseau prend en charge majoritairement des patients sortant de l'hôpital (88 % en 2000), le reste provient des hôpitaux locaux, rarement des cliniques qui bien qu'associées au réseau en utilisent encore assez peu les services2. La demande peut aussi venir des médecins de ville ou des familles afin de maintenir plus facilement des patients à domicile ; cette demande, faible encore, est néanmoins en développement.

6L'étude que nous avons réalisée (Barcet ef al., 2002) a consisté à étudier les modes de coordination dans le réseau en recueillant des données de divers types : interviews de médecins et de professionnels intervenant dans le réseau, enregistrements vidéos de l'activité et des interactions des infirmières coordinatrices, suivi de patients dans leur parcours de l'hôpital à domicile. Nous avons utilisé par ailleurs le bilan annuel détaillé réalisé par le Réseau sur son activité depuis 1999.

L’articulation des soins en réseau : une recomposition autour du territoire du patient

7Les travaux sur l'organisation des soins à l'hôpital ont montré la nécessité, au-delà des compétences professionnelles individuelles, d'un « travail d'articulation » qui est le travail supplémentaire nécessaire pour que les efforts de l'équipe soient finalement plus que l'assemblage chaotique de fragments épars de travail » (Strauss, 1992, p. 191). Lors de nos recherches sur le travail collectif à l'hôpital (Grosjean, Lacoste, 1999 ; Grosjean, 2000), nous avons distingué trois niveaux de cette articulation : l'articulation de trajectoire centrée sur le devenir de chacun des malades (Corbin, Strauss, 1991), l'articulation structurante permettant le travail collectif par l'organisation formelle du travail et des communications, les pratiques et savoirs communs, l'articulation opérationnelle permettant de rendre compatibles les différentes activités et de gérer les aléas. A l'hôpital, ces trois niveaux de l'articulation sont gérés par des mécanismes divers dans le cadre strict de cette organisation.

8Dans le réseau de soins, en revanche, ces différents niveaux de l'articulation vont devoir se réaliser entre partenaires institutionnels et privés en l'absence de liens institués et d'obligation d'y participer. Par ailleurs, la contribution commune des partenaires professionnels au soin d'un même malade ne provient que de leur proximité avec le domicile de ce patient. Le domicile du patient joue ainsi un rôle majeur dans l'organisation du soin. L'activité du RCVH de Mâcon s'étendant sur trois départements (Rhône, Ain, Saône-et-Loire), le nombre d'intervenants concernés par les soins est considérable comme en témoignent les chiffres du rapport d'activité du Réseau.

9Dans le cadre du réseau, le soin au patient à domicile est défini par une configuration ad hoc spécifique en fonction, non seulement de la pathologie comme à l'hôpital, mais de l'environnement matériel de son domicile, de l'environnement familial et social. Lorsque le patient va à l'hôpital, il doit se plier à la fois à l'organisation spatiale et temporelle qui lui est imposée. Mais dans le réseau, c'est le soin et la pratique des professionnels qui vont devoir s'adapter au territoire et à la vie familiale du patient, qui lui-même va fréquemment voir reconfigurer son domicile et sa vie quotidienne avec ses proches. Un territoire privé, domestique, se trouve soudain investi comme territoire professionnel (installation d'outils techniques qui vont rester en place : respirateurs, perfusions, lits médicalisés). Cela va souvent nécessiter des adaptations parfois simples, parfois plus lourdes : déménager un lit du 1er étage au rez-de-chaussée, engager des travaux pour faire passer une chaise roulante...

10Participants au réseau :

  • - 4 organismes de Sécurité Sociale

  • - 253 professionnels de santé sont intervenus individuellement pour les patients du Réseau

  • - 85 médecins généralistes, 38 médecins d'établissements de santé, 55 infirmiers libéraux, 40 pharmaciens, 30 kinésithérapeutes, une infirmière du Centre Médico-psychologique, 2 ergothérapeutes, 2 orthophonistes.
    Il faut y adjoindre 6 services de soins infirmiers à domicile.

  • - Professionnels autres et instances diverses

113 assistantes sociales, 16 associations d'aide-ménagères, 13 services d'aide à domicile, 4 assistantes sociales, 3 associations de portage des repas, 5 prestataires de service, un organisme de téléalarme, une association de garde de nuit, une société de gardiennage d'animaux.

Figure 1 : Carte de l'origine des patients

Figure 1 : Carte de l'origine des patients

Sources : Rapport d'activité 2003

12Les habitudes de vie antérieures, la vie sociale et familiale ou au contraire la solitude vont orienter fortement la prestation, mais inversement celle-ci va transformer parfois radicalement l'organisation temporelle et spatiale antérieure de la vie à domicile. L'organisation des différents passages des professionnels et la coordination de leurs activités réalisées à l'hôpital par des routines organisationnelles éprouvées, doivent l'être à domicile par le patient et/ou la famille. Ces derniers sont, par ailleurs, largement mis à contribution pour certains aspects des soins (Cresson, 1995). La perte de ce qui était auparavant le territoire de la famille, de la vie domestique au profit d'une territorialisation professionnelle, n'est pas forcément facile à vivre pour les familles, nous l'avons constaté, et nous avons vu certaines d'entre elles tenter de limiter la prise en charge par les professionnels pour sauvegarder, autant que faire se peut, ce territoire privé qu'est le domicile.

13Par ailleurs les professionnels étant « enrôlés » pour une durée variable pour un patient donné en fonction de leur proximité géographique avec le domicile de ce dernier, la qualité de la prestation va aussi dépendre des ressources du territoire où réside le malade. Il est des secteurs où le manque d'infirmières est criant, ce qui peut conduire à limiter le temps de prise en charge. Par ailleurs, leurs compétences techniques ne sont pas toujours identiques à celles des infirmières hospitalières, alors que certains patients pris en charge dans le réseau requièrent des soins particulièrement lourds et techniques. Ce lien entre soin et territoire géographique constitutif du soin à domicile représente donc un risque de rupture du principe d'égalité des soins pour tous : c'est ce qu'a bien compris le RVCHM qui s'attache, non seulement à la coordination opérationnelle des soins pour un malade, mais également à l'égalisation des pratiques et des savoirs entre professionnels sur les territoires concernés.

Le centre de coordination : un opérateur de reconfiguration et d'équité

14Chargé de mettre en œuvre au départ l'articulation de trajectoire pour chaque malade, le centre de coordination du réseau apparaît comme l'opérateur central de reconfiguration territorialisée du soin autour du domicile du patient. Son rôle d'opérateur se manifeste de trois façons :

  • 1. lien entre l'hôpital, les cliniques et la ville, le réseau diffuse les savoirs techniques capitalisés par l'hôpital ;

  • 2. il met en œuvre de façon ponctuelle pour chaque patient entrant dans le réseau une configuration de mesures et de traitements pour lesquels la famille et des professionnels sont sollicités de manière spécifique ;

  • 3. cette pratique d'articulation de trajectoires suppose la mise en compatibilité des pratiques et des savoirs des différents acteurs du soin : le réseau la met en œuvre en établissant de nouveaux liens, de nouvelles procédures entre institutions de soins, professionnels exerçant dans l'environnement du malade et espaces domestiques.

15Les trois aspects sont étroitement liés : en effet c'est au travers des difficultés que le centre de coordination rencontre pour l'articulation de trajectoire de chaque patient que se révèlent les incohérences et incompatibilités de logique, de pratique entre opérateurs, les différences de professionnalité et de savoirs entre professionnels, et donc les inégalités de fait entre patients au sein du territoire concerné par le réseau.

16Le réseau est donc particulièrement bien placé pour mettre en œuvre de nouveaux modes de travail permettant d'y remédier. Ceci se réalise par divers moyens : circulation d'informations disponibles à l'hôpital ou dans des associations (exemple 1 infra), formation des professionnels, mise en œuvre de nouveaux protocoles co-élaborés avec les prestataires concernés et mise en circulation par le portail. Il s'agit, au travers de ce travail « d'articulation structurante », d'homogénéiser les savoirs et d'harmoniser les pratiques entre acteurs professionnels au travers des trois départements et de créer des ponts entre professions, entre privé et public, entre prestataires de soins, prestataires commerciaux et prestataires de droits sociaux afin d'améliorer l'égalité d'accès aux soins et la qualité des soins à travers le territoire concerné (exemples 2 et 3 infra).

17Nous en prendrons quelques exemples illustratifs.
Exemple 1 : harmonisation des pratiques médicales et infirmières entre la ville et l'hôpital
Certains traitements sont bien connus à l'hôpital (traitement de la douleur, nutrition entérale, prévention d'escarres, pose de perfusion de chimiothérapie, soins palliatifs...). Ils ne le sont pas nécessairement des infirmières de ville et des médecins de famille. Le réseau met donc en place des formations et des documents pour les médecins et infirmières contribuant au réseau afin d'homogénéiser les pratiques et d'offrir un soin de qualité sur tout le territoire concerné.

18Exemple 2 : harmonisation des pratiques en matière de prescriptions médicamenteuses entre la ville et l'hôpital
Les problèmes les plus fréquemment rencontrés et les plus gênants étaient liés aux médicaments ou matériels de soins et à l'incompatibilité entre les différentes règles de fonctionnement et de logique des partenaires du soins : les patients se voyaient prescrire des médicaments, des nutriments ou des matériels par l'hôpital qu'ils ne pouvaient pas trouver en officine ou que l'infirmière du lieu ne savait pas utiliser. Dans d'autres cas, des produits prescrits par l'hôpital et disponibles à l'hôpital ne faisaient pas partie des médicaments remboursés par la Sécurité sociale s'ils étaient achetés en pharmacie ou étaient remboursés insuffisamment. Le Réseau a créé un Groupe « pharmacien » réunissant CPAM (Caisse primaire d'assurance maladie), pharmaciens de ville et de l'hôpital, infirmières hospitalières et médecins, infirmières libérales afin de définir les produits remboursés à prescrire, de mettre en place des ordonnances-types conformes à la réglementation...

19Exemple 3 : harmonisation des pratiques entre CPAM de plusieurs départements
Alors que les patients d'un département bénéficiaient d'une subvention pour soins palliatifs qui avait été négociée entre le Réseau, l'équipe mobile de soins palliatifs et la CPAM, de l'autre côté du pont séparant deux des départements concernés, les patients n'y avaient pas droit. Le réseau a pris l'initiative de solliciter la Caisse du département concerné pour signer une convention identique afin d'égaliser le traitement des patients d'un département à l'autre.

20Comme on le voit par ces exemples, le réseau ne se contente pas de diffuser des savoirs constitués dans le cadre de l'hôpital. Le changement de territoire du soin vers le domicile reconfigure à la fois les pratiques, les métiers, les savoirs de tous les acteurs et cette reconfiguration traverse les espaces territoriaux, les territoires professionnels et les relations entre opérateurs publics et privés et l'espace domestique. Mais ceci constitue une ouverture pour l'hôpital lui-même : présent dans des espaces géographiques multiples, là où les actions ont lieu par la diffusion des savoirs et des informations qu'il détient, présent aussi par la coordination dont il est un des acteurs, par les soins dont il est souvent prescripteur, il pourrait aussi profiter à terme des nouveaux questionnements générés par la pratique du réseau, ce qui, en retour, pourrait modifier sa propre dynamique.

21Cette reconfiguration est visibilisée au travers du contenu du Portail PPP (Premium Portail Patient) à accès sécurisé qui permet la circulation des informations entre les acteurs privés et publics du soin et qui met à disposition de chacun des professionnels qui y a accès, les nouvelles connaissances produites. Ce portail est prévu pour pouvoir mettre à disposition des patients le dossier médical informatisé, comme le prévoit la loi sur la modernisation sociale.

22L'effet final n'est pas seulement lié à la qualité de chaque intervention singulière, mais aussi à cette capacité de comprendre ou d'anticiper les conditions et les résultats de l'action des autres. Les savoirs partagés deviennent alors aussi importants que les savoirs spécialisés, les compétences sont certes d'ordre technique, mais elles se développent dans la capacité à percevoir son action dans l'ensemble des processus et des effets à obtenir.

23Une telle problématique remet en cause nombre de pratiques traditionnelles. Elle supprime les effets d'isolement : c'est bien la vertu d'un réseau d'offrir des complémentarités fortes, de permettre des actions communes, de favoriser la circulation des informations et des connaissances. Les métiers et les spécialités restent, mais les frontières sont plus floues ; les compétences et les connaissances partagées deviennent fondamentales. La reconfiguration des métiers est à l'œuvre, non pas pour se fondre dans un seul métier, mais pour asseoir l'efficacité des espaces communs, qui deviennent des leviers pour une meilleure mise en œuvre de la spécialité.

Quelle reconfiguration des pouvoirs ?

24Parler d'une reconfiguration des espaces et des métiers conduit à se poser les questions de la reconfiguration des pouvoirs. L'organisation du territoire est toujours liée à des effets de pouvoir. Les questions de centralité et de décentralité (Loinger, Nemery, Guigou, 1998) sont aujourd'hui fondamentales dans les évolutions des sociétés et ceci est particulièrement pertinent dans le cadre des services publics (Groud, 1999). Le territoire est aussi le lieu des solidarités ; les reconfigurations à l'œuvre impliquent donc à terme de nouvelles formes de pouvoir et de solidarité. Dans l'expérience du RVCHM, l'enjeu des pouvoirs nous semble s'organiser actuellement sur la question de la coordination, nœud de l'expérience, dans la mesure où c'est grâce à la coordination explicite que le service devient un véritable service global, et pas simplement une juxtaposition d'actes isolés. Qui a la responsabilité de cette coordination, de qui dépend le personnel, comment est-elle financée ?

25La question est donc de savoir quel acteur politique, et par conséquent économique, peut aujourd'hui faire que cette nouvelle forme d'organisation soit un levier fondamental pour définir un nouveau champ du service de santé et au-delà un nouveau type de « service public », impliquant une dimension territoriale et sociale, et pour mettre en œuvre de nouvelles formes de régularités et de solidarité. Bien que les TIC (Technologies de l'information et de la communication) favorisent cette coordination, la dimension centrale n'est pas technique. L'expérience a rendu explicite le « coût de la coordination », d'autant que ces coûts ne sont pas perçus directement comme des actes de soins et par là ne sont pas identifiés dans les nomenclatures des actes permettant un remboursement par la sécurité sociale.

26Dans le cadre de l'hôpital, les coûts de la coordination sont perçus comme des coûts d'organisation et sont pris en compte implicitement dans les budgets de fonctionnement. Dans le réseau, une partie de la coordination, celle qui est réalisée par les familles et par les professionnels dans le cadre de leur mission de soins ou lors des réunions organisées par le réseau, est invisible et non financée. On pourrait considérer qu'il y a là une économie des coûts de coordination relativement à ce qui se passe dans l'hôpital. Mais d'autres coûts sont au contraire rendus beaucoup plus visibles. C'est le cas des coûts engendrés par la coordination réalisée par le RVHC.

27Or, s'il y a eu un consensus ponctuel entre plusieurs acteurs institutionnels pour financer l'association gérante de la mise en forme du réseau, la pérennité de ces financements n'est actuellement pas assurée. L'équilibre obtenu est fragile, la remise en cause de la participation d'un seul acteur peut annuler l'expérience. L'affirmation d'une volonté politique, impliquant une prise de pouvoir d'un acteur ou d'une association d'acteurs, est la condition de la survie de l'expérience. Ce constat est d'ailleurs général pour tous les réseaux comme en témoigne le rapport de l'ANAES (Agence nationale d'acréditation et d'évaluation en santé).

28Cette reconfiguration des pouvoirs nous semble passer par trois vecteurs essentiels : la définition (l'évaluation) d'un objectif collectif et social, qui fédérerait la plupart des acteurs, le financement pérenne des coûts de coordination, la construction et la circulation des connaissances permettant de définir les bonnes pratiques pour asseoir la qualité du service.

29Selon la configuration retenue, les implications en termes de pouvoirs, de dynamiques locales, de rôle actif des citoyens seront sensiblement différentes. Nous évoquerons rapidement quelques hypothèses possibles autour des acteurs susceptibles d'asseoir une vision politique et durable de cette organisation, l'enjeu passant, selon nous, par l'identification d'un acteur-leader qui puisse affirmer sa volonté politique, sa capacité de financement et sa capacité de fédérer les autres acteurs.

Un réseau centré sur la volonté politique de l'hôpital

30Cette première configuration correspond fortement à la situation que nous avons étudiée à Mâcon. L'espace du réseau correspond au champ d'intervention de l'hôpital. La difficulté de la permanence de cette configuration nous semble venir de trois points :

  • - l'hôpital lui-même est sous tutelle, et donc son autonomie de décision dans certains domaines est limitée ;

  • - sa capacité financière est elle aussi limitée : il lui faut trouver des financements complémentaires pour asseoir la pérennité du financement des coûts de l'association de coordination ;

  • - son initiative peut limiter l'implication des acteurs des instances privées telles les cliniques. L'expérience étudiée indique en tous cas que l'implication de ces dernières est fortement liée au mode d'animation mis en œuvre par l'hôpital, à sa légitimité médicale, sociale et politique et aux liens effectifs et humains que les acteurs ont pu nouer entre eux.

31On peut donc faire l'hypothèse que le réseau centré sur l'acteur hôpital dépend en grande partie de la capacité de ce dernier à s'associer à un autre acteur lié à la région qui permette d'assurer au réseau une autonomie de décision, une autonomie financière et de s'adosser à une légitimité régionale incontournable.

Des réseaux centrés par pathologie

32Cette configuration est celle qui paraît se dessiner majoritairement ailleurs. Dans le domaine de la cancérologie, du SIDA, des soins périnataux, les réseaux sont nombreux. Les territoires de ces réseaux sont liés à la pathologie : le réseau sélectionne les compétences sollicitées en fonction de la pathologie concernée. Il se forme ainsi un réseau de spécialistes de différentes professions liés par un intérêt commun pour la pathologie et dans lesquels la légitimité médicale et technique est centrale. Ces réseaux ont évidemment un grand intérêt pour l'égalité de traitement des patients pour des pathologies spécifiques. Ils peuvent de plus s'appuyer parfois sur des associations de malades. Mais quid des multi-pathologies ? On peut dans ce domaine craindre une segmentation du malade en fonction du territoire des soignants comme on le voit souvent à l'hôpital, voire en médecine spécialiste de ville.

Un réseau centré sur une institution de régulation de la santé

33Une configuration possible pourrait se faire autour de la tutelle régionale de la santé (ARH - Agence régionale d'hospitalisation). En définissant une politique de santé où l'objectif du maintien à domicile du patient deviendrait un objectif collectif, elle pourrait alors confier à des acteurs locaux la mission de réaliser cet objectif. Cette solution aurait l'avantage d'assurer une continuité dans le domaine d'une politique de santé, de favoriser la cohérence entre les politiques de soins dans des établissements spécialisés et les politiques de soins à domicile. Mais elle supposerait de repenser la politique de santé.

34Les difficultés sont en effet nombreuses : y a t-il une politique nationale clairement définie dans ce domaine ou la politique régionale peut-elle être autonome de la politique nationale dans ce domaine et développer l'expérience à l'échelle de la région ? La politique régionale peut favoriser le développement d'un réseau de santé spécialisé sur une maladie, sur des types de malades (personnes âgées) ou favoriser un réseau intégrant plusieurs pathologies comme c'est le cas dans l'expérience du RVCHM. La politique régionale peut-elle définir de nouveaux modes de financement du travail des acteurs de la santé, par exemple reconnaître le rôle de la coordination et financer ce travail, reconnaître un travail collectif pour les intervenants privés et payer au forfait ce travail ou majorer le prix de l'acte médical pour intégrer cette dimension collective ? La dimension non strictement médicale pose également question dans cette configuration, puisqu'on sort du domaine strict de la tutelle. Il deviendrait alors nécessaire qu'une « association » de tutelles se crée.

35Dans cette hypothèse, pour autant qu'elle soit possible, l'affirmation de « service public » peut être renforcée en tant que service public pluridimensionnel. Potentiellement, c'est tout le territoire de l'espace de régulation qui à terme est concerné, l'hôpital perd son rôle central, il devient un opérateur parmi d'autres (d'autres hôpitaux locaux peuvent avoir la même fonction).

Un réseau fondé sur la dimension urbaine et sociale

36Une troisième configuration possible concerne une affirmation politique forte autour de la politique urbaine, avec une volonté de la ville ou d'une association de communes pour créer un nouveau type de services aux personnes et aux familles et ainsi pérenniser l'expérience. Une telle affirmation place alors les dimensions de dynamique locale, de services sociaux locaux, au centre de l'expérience (Barcet, Bonamy, 1999).

37Les conditions minimales de cette configuration portent sur :

  • - la reconnaissance de l'importance de tout un ensemble de services d'accompagnement du malade et de sa famille, avec un financement approprié ;

  • - l'importance de la coordination et de la mise en relation de tous les professionnels de santé et hors santé et de la prise en charge de ces coûts ;

  • - l'affirmation de nouveaux lieux de solidarité locale ;

  • - un financement local de l'expérience (notamment des surcoûts par rapport aux actes de santé).

38L'association avec l'hôpital peut dans ce cas là être forte : la garantie des soins de santé lui serait alors confiée et il pourrait, sur cette base, développer une politique de santé conforme à ses intentions. Une telle configuration suppose la volonté manifeste d'affirmation locale de l'importance de ce nouveau champ de politique sociale. L'espace territorial concerné serait alors différent en fonction du nombre de communes s'associant au projet.

Un réseau centré sur une politique d'assurances

39Une autre configuration possible est liée au rôle nouveau pris par les compagnies d'assurances, privées et/ou mutualistes. Cette configuration est sans doute dans la période actuelle moins probable, mais elle peut néanmoins être évoquée. Les assureurs ne peuvent à terme se contenter d'être des payeurs et des collecteurs, ils vont bien d'une manière ou d'une autre chercher à intervenir dans les processus eux-mêmes, non pour les réaliser, mais pour les valider et les sélectionner.

  • 3  Notamment certaines assurances mutualistes cherchent aujourd'hui à affirmer de nouvelles dimension (...)

40Leur intérêt se comprend évidemment dans la mesure où des services non médicaux peuvent en partie être pris en charge par certains contrats3d'assurance. Mais la question de la qualité et du contrôle des coûts n'est pas non plus absente de la problématique. Toutes les assurances, y compris le système même de la sécurité sociale, ont intérêt à la réalisation d'un service de qualité aux coûts maîtrisés. Le maintien du patient dans son milieu de vie peut favoriser cet objectif. L'expérience du réseau peut alors apparaître comme la possibilité, d'une part, d'associer différentes pratiques indispensables pour permettre l'obtention d'un service acceptable pour le patient et pour sa famille, d'autre part de garantir une certaine qualité des actes et un contrôle de l'évolution des coûts. Financer l'association qui réalise la coordination, favoriser le financement de la partie collective du travail de chaque intervenant pourrait apparaître alors comme un moyen pour les assureurs de « contrôler » l'évolution des coûts et par là de leurs contraintes de remboursement.

41La condition première d'une telle configuration nous semble passer par le développement de la capacité de l'association gestionnaire de la coordination à développer sa capacité à définir, valider, assurer la qualité des actes réalisés par les acteurs engagés ; le rôle de l'hôpital étant d'être le garant de cette validation.

42Mais selon les engagements différents des « assureurs », les effets d'exclusion ou d'universalité seront différents. Si c'est la Sécurité sociale qui s'engage, l'universalité de l'accès au réseau peut être présent. Si ce sont un ou quelques assureurs qui s'engagent, le réseau sera alors réservé à leurs propres adhérents.

43On le voit, chacune des configurations envisagées n'a pas la même conséquence en termes de définition du service lui-même, de spécifications de ce que peut être un service public, d'organisation des territoires, de participation ou d'exclusion des citoyens. Les enjeux en sont donc importants.

Conclusion : nouvelles questions de territoire

44L'expérience analysée a un intérêt au-delà des dimensions concrètes observées, car les questions qui se posent sont révélatrices d'un questionnement plus large qui concerne les dimensions territoriales de la citoyenneté et des solidarités, les enjeux de pouvoirs locaux qui potentiellement peuvent définir à la fois de nouveaux lieux d'interventions et de nouvelles régulations, les combinatoires de politiques, jusque-là différenciées, que le local nécessite de considérer ensemble. En conclusion nous présenterons succintement quelques questions que l'expérience permet d'identifier.

45Dans une optique de ce qu'on pourrait qualifier « d'économie du service », deux dimensions complémentaires sont sources de tensions et de mutations. La première concerne la prise en compte de « la singularité » de chaque situation, de chaque bénéficiaire du service, ce que nous avons qualifié par ailleurs de « système du client » (Barcet, Bonamy, 1995), la seconde, la dimension sociale et collective des effets du service.

46Dans une optique de territoires, la question de la dynamique locale et de sa spécificité redevient aussi une dimension centrale. La définition d'une politique locale autonome, liée à la recherche de « nouvelles formes de citoyenneté », implique l'affirmation de nouveaux champs et de nouvelles modalités d'intervention publique.

47Ces deux approches se rencontrent aujourd'hui, et ceci sans doute de manière particulière, dans le domaine du service public. La question de la dynamique locale rencontre en effet celle de la singularité et celle des dimensions collectives. L'enjeu est bien d'articuler ces trois dimensions en permanence, de manière à ce que le citoyen soit reconnu dans « sa singularité », dans un enjeu de recherche d'autonomie et dans la construction de son projet individuel, tout en permettant la réalisation des dimensions collectives et en favorisant l'émergence d'une forme de solidarité nouvelle, où les dimensions de proximité et d'identification des personnes deviennent centrales.

48De telles mutations mettent à mal l'idée d'un service unique (standardisé), impersonnel, offert à tout le monde, mais aussi d'un service « uni-dimensionnel », spécialisé dans un domaine de compétence donnée, réalisant une politique sectorielle ou d'une instance politique définie.

49L'affirmation d'une « politique » locale tend à définir des questions nouvelles d'élaboration d'une problématique « multidimensionnelle », si elle veut correspondre aux questions et aux attentes du citoyen (Hirsch, 2002). C'est donc nécessairement plusieurs « services administratifs » qui doivent s'associer, pour confier à un opérateur la réalisation du service public à dimension individuelle et collective, dans un territoire donné. Ces nouvelles formes d'intervention et de production supposent des associations d'objectifs divers, des combinatoires d'indicateurs pour évaluer les résultats, des sources multiples de financement. Ils impliquent, comme le montre de manière forte l'expérience évoquée, la prise en compte de tous les temps et de tous les processus de coordination et posent, d'une façon renouvelée, les questions de qualité des soins et d'égalité à leur accès.

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Bibliographie

BARCET A., BONAMY J., 1995, Les fondements culturels et organisationnels de l'innovation dans les services, Rapport de synthèse, Appel d'offres « processus d'innovation dans les activités de services », Ministère de l'Education Nationale et de la Recherche, 162 p.

BARCET A., BONAMY J., GROSJEAN, M. MARTIN, F., 2002, Connaissance et communication. Conditions d'une efficacité de la production de service, Rapport final de recherche pour la Dares, 240 p.

BARCET A., BONAMY J., 1999, Local Services: Conditions for the Development of the Market, The Service Industries Journal, January 1999, Vol. 9, n° 1, p. 47-59.

CORBIN J.-M., STRAUSS A., 1991, A nursing model for chronic illness management based upon the trajectory framework. Scholarly Inquiry for Nursing Practice:An International Journal, vol. 5., n° 3, p. 155-174.

CRESSON G., 1995, Le travail domestique de santé, Paris, L'Harmattan, 346 p.

FOUCAULT M., 1963, Naissance de la clinique, Paris, PUF, réédition 2001, Quadrige, 215 p.

GOGUEY M., 2001, Actualité des réseaux de soins, Bulletin Juridique de la santé publique, n° 37, février.

GROSJEAN M., 2000, Les communications collectives : un mode d'approche des compétences du collectif. L'exemple du collectif hospitalier, Psychologie du travail et des organisations, n° 3-4, p. 72-85.

GROSJEAN M., LACOSTE M., 1999, Communication et intelligence collective dans le travail. Etude comparée de trois services hospitaliers, Paris, PUF, Coll. Travail Humain, 226 p.

GROUD H. (dir.), 1999, Mutations du service public et territoires, Paris, L'Harmattan, 121 p.

HIRSCH E., 2002, La révolution hospitalière. Une démocratie du soin, Paris, Bayard, 153 p.

LOINGER G., NEMERY, J.-C., GUIGOU J.-L., 1998, Recomposition et développement des territoires, Paris, L'Harmattan, 226 p.

STRAUSS, A. 1992, La trame de la négociation. Sociologie qualitative et interactionnisme (I. Bazsanger, trad.), Paris, L'Harmattan, 311 p.

Projet Ville-Hôpital-Cliniques du Méconnais, juillet 2000, 70 p.

Rapport d'activité du RVCHM, 2000, 95 p.

Rapport d'activité du RVCHM, 2001, 60 p.

Service évaluation économique-ANAES, 1999, Principes d'évaluation des réseaux de santé, ANAES, août.

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Notes

1  Citation extraite des statuts de l'association.

2  On peut faire l'hypothèse qu'une des raisons de cette faible utilisation par les cliniques provient du fait que le Réseau a son siège à l'hôpital, qui en a été le principal instigateur..

3  Notamment certaines assurances mutualistes cherchent aujourd'hui à affirmer de nouvelles dimensions de solidarités.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Carte de l'origine des patients
Légende Sources : Rapport d'activité 2003
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2139/img-1.png
Fichier image/png, 12k
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Pour citer cet article

Référence papier

Michèle Grosjean, André Barcet et Joël Bonamy, « Travail en réseau de soins et reconfigurations des territoires », Géocarrefour, vol. 78/3 | 2003, 247-254.

Référence électronique

Michèle Grosjean, André Barcet et Joël Bonamy, « Travail en réseau de soins et reconfigurations des territoires », Géocarrefour [En ligne], vol. 78/3 | 2003, mis en ligne le 12 mars 2008, consulté le 24 mars 2017. URL : http://geocarrefour.revues.org/2139 ; DOI : 10.4000/geocarrefour.2139

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Auteurs

Michèle Grosjean

Institut de Psychologie, UMR 5612 GRIC-CNRS, Université Lyon 2 Lumière, E.mail : grosjean@univ-lyon2.fr

André Barcet

Université Lyon 2 Lumière, Laboratoire GATE-CNRS, E.mail : barcet@gate.cnrs.fr

Joël Bonamy

Laboratoire GATE-CNRS, Université Lyon 2 Lumière, E.mail : bonamy@gate.cnrs.fr

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Droits d’auteur

© Géocarrefour

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