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Recomposition du paysage sanitaire : quand les exigences territoriales rejoignent les enjeux de santé

Reconstruction of the health landscape: when territorial requirements coincide with health issues
Sébastien Fleuret
p. 239-245

Résumés

À Angers, dans la continuité des ordonnances de 1996 -créant notamment les Agences régionales de l'Hospitalisation - et des lois de 1998 contre l'exclusion sociale, une réflexion a été initiée autour d'un programme médical commun de l'hospitalisation répondant à deux priorités : l'une liée à l'organisation des soins, l'autre à la desserte des territoires. La rencontre de ces deux enjeux a également été celle de deux catégories d'acteurs : ceux de la santé et ceux de la politique municipale. Cette rencontre est révélatrice d'un changement observable à l'heure actuelle qui tend à faire des questions de santé un objet que tous les acteurs des politiques publiques se sentent fondés à intégrer dans leurs actions. Cette évolution sort la santé de son cantonnement à une affaire de spécialistes. Autour de l'exemple angevin, cet article analyse les mécanismes qui placent les rapports « ville-santé-hôpital» dans un cadre multisectoriel.

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Texte intégral

1Lieu d'accueil et de contrôle des indigents, espace d'enfermement plus angoissant que rassurant, l'hôpital a longtemps été imperméable à l'urbain (Sabbah, 1993).

  • 1  Participant au secteur public hospitalier.

2Aujourd'hui, sans aucun doute, l'hôpital est un élément saillant du paysage urbain (Labasse, 1980), un attribut de la ville au même titre qu'une cathédrale dans son aspect monumental ou qu'un complexe universitaire dans ses multiples fonctions. L'hôpital n'offre pas qu'un seul visage. Il est tour à tour employeur, consommateur, formateur ou encore équipement urbain (Fleuret, 2000), mais la fonction sanitaire reste le premier élément de caractérisation de son activité et l'on retrouve cet aspect fonctionnel dans la relation ville-hôpital comme dans la distribution de l'offre de soins à l'échelle urbaine. Selon la taille des villes en France, elles sont dotées d'un hôpital plus ou moins important, reproduisant, en une organisation hiérarchique hospitalière, une forme de pavage christallerien. Ce texte s'appuie plus particulièrement sur l'exemple d'Angers (Maine-et-Loire) dans lequel la distribution des soins est commandée par un CHU (Centre hospitalier universitaire) et associe différents acteurs de la santé, du médecin généraliste aux cliniques privées dans une dimension locale. Souvent, l'hôpital public est conduit à jouer un rôle central dans les recompositions territoriales de l'offre de soins à l'échelle de la ville ; c'est le cas à Angers. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que chaque ville connaît une situation différente selon la nature de ses établissements de soins (PSPH1, privés à but lucratif, laïques, congréganistes...) et selon l'entente entre les établissements. Le rapport des établissements de santé aux territoires est lié à la demande de soins et s'est récemment étendu aux questions sociales.

3Mais il est aussi d'ordre physique et se traduit par des stratégies d'implantations, de desserte et d'accessibilité en fonction de la morphologie de la ville, des densités et des axes structurants les transports.

4Les acteurs locaux du territoire ne restent pas neutres et leur influence se mêle à celle des tenants du système de santé dont l'organisation, en France, se situe plus particulièrement au niveau régional. Ce jeu d'acteurs transparaît en filigrane des recompositions sanitaires à l'échelle de la ville révélant l'étroite imbrication des enjeux sociaux et de santé, dans le cadre de politiques publiques fortement territorialisées. Dans une acception de la santé dépassant le strict cadre médical, l'hôpital est à la frontière entre les soins et la prise en charge sociale individuelle (OMS - Organisation mondiale de la santé : La santé n'est pas seulement l'absence de maladie. C'est un état de bien-être complet, physique, moral et social). En réponse à certaines problématiques spécifiques (les réseaux ville-santé touchent à des domaines tels l'alcoologie, le suicide, la toxicomanie, etc. à la confluence des prises en charge sanitaires et sociales), il apparaît nécessaire que l'hôpital s'ouvre sur la ville et par extension sur les espaces ruraux de son aire d'influence, ainsi qu'à des secteurs d'intervention qui sortent du seul champ de la santé, ce à quoi il parvient très difficilement.

Quand le paysage sanitaire local se recompose : stratégies et jeux d'acteurs

5Dans les années 1990, s'est amorcé en France un vaste mouvement de recompositions hospitalières dans le cadre des instruments de planification régionale que sont la carte sanitaire (qui définit des secteurs ne correspondant pas aux limites administratives départementales) et le SROS (Schéma régional de l'organisation sanitaire). La création des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en 1996 s'est traduite par une volonté de réorganiser l'offre de soins placée sous l'égide de la coopération inter-établissements. Si, dans de nombreux cas, cette coopération a pris la forme de conventions et de mises en réseaux, dans d'autres elle s'est traduite par des regroupements, des transferts d'activités, des fusions et la fermeture de certains hôpitaux locaux. Les espaces les plus affectés par ce phénomène sont les zones rurales dans lesquels le service hospitalier a été logé à la même enseigne que de nombreux services de proximité et transféré vers la ville voisine. Au niveau des agglomérations urbaines, ces recompositions ont participé à un double phénomène : un renforcement de la polarisation des places les plus importantes et une redistribution interne des capacités d'accueil de manière à desservir la ville, mais aussi les territoires alentours.

La ville et acteurs locaux de la santé : réseau de ville et réseaux en ville

6D'une manière très simplifiée, on peut faire un parallèle entre la hiérarchie des villes et celle des hôpitaux. Dans les places de premier ordre sont implantés des hôpitaux au rayonnement régional (CHR - Centre hospitalier régional - et CHU) développant les trois spécialités : médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) dont certains services hyper spécialisés (par exemple la neurochirurgie, les greffes ou le soin des grands brûlés). Dans les places de second ordre vont se retrouver deux ou trois spécialités MCO, à des niveaux de spécialisation moins importants. Enfin, en bas de la hiérarchie, dans les plus petites villes, la médecine reste souvent la seule spécialité présente dans les hôpitaux locaux.

  • 2  Les chiffres donnés ici concernent la seule activité de médecine (car la chirurgie et l'obstétriqu (...)

7En Pays de la Loire, deux places centrales se distinguent disposant toutes deux d'un CHU : Nantes 40 000 entrées/an en médecine2 et Angers 32 000 entrées/an dans les deux centres hospitaliers universitaires, auxquels s'ajoute une offre privée conséquente. Ensuite, à mesure que l'on descend la hiérarchie urbaine, l'activité hospitalière diminue : 27 000 entrées au Mans (Sarthe), 20 600 à La Roche-sur-Yon (Vendée) et 11 600 à Laval (Mayenne) en ce qui concerne les préfectures. En Maine-et-Loire on a compté en l'an 2000, 12 000 entrées à Cholet, 6 000 à Saumur, 3 100 au centre intercommunal du haut Anjou (Segré et Château-Gontier réunis) et au plus bas niveau, 199 entrées à l'hôpital local de Baugé.

8Cette écrasante prédominance des places centrales peut également être observée au travers de l'installation des équipements lourds (tabl. 1). La taille des villes, l'espace qu'elles « commandent » conditionne l'attribution d'autorisations d'implanter ce type d'équipement. Cette pratique n'est pas sans comporter des inégalités spatiales. Par exemple, le département de Vendée compte un scanner pour 88 000 habitants alors que le département du Maine-et-Loire voit ce ratio porté à 1 pour 122 500.

9Deux enjeux naissent de cette corrélation entre l'offre de soins hospitaliers et le réseau urbain : le premier est la coordination des acteurs dans cet emboîtement d'échelle. Le second se situe à l'intérieur des villes principales : comment concilier le nécessaire rayonnement extérieur qui fait de la ville un pôle sanitaire, et les exigences de proximité qui posent la question des réseaux de la santé en ville.

10L'équipement de santé est, pour un grand nombre de petites villes et bourgs ruraux, un service déterminant dans le maintien d'une position de pôle dans l'espace rural. Le transfert d'une activité (par exemple la fermeture d'une maternité) ôte à cette ville un facteur d'attraction, diminue son rayonnement et déplace les flux de patients vers la ville de rang supérieur la plus proche. La figure 1 montre bien les processus à l'œuvre conduisant à la contraction de l'offre hospitalière au profit des entités urbaines les plus importantes qui ont désormais à fournir des services dans un rayon plus important en direction des espaces ruraux (Jousseaume, 2000). Fusions, regroupements et mises en réseau (conventions de coopération) ont fait considérablement diminuer les capacités installées dans les plus petites structures. Ce mouvement se poursuit et l'effet de concentration devrait s'accroître dans les années à venir posant la question de la desserte des espaces ruraux les plus reculés.

  • 3  Terme emprunté aux documents de la planification sanitaire régionale.

11Dans les villes principales, c'est à une autre problématique que le système de santé doit faire face. Conférer à ces villes un statut de « pôle de référence »3 suppose une organisation locale de la santé en système, ce qui est loin d'être évident.

  • 4  On parle couramment de médecine « de ville », ce terme est révélateur de la prédominance des impla (...)

12Tout d'abord, il faut noter la complexité du jeu d'acteurs dans le champ de la santé à l'échelle d'une agglomération. L'hôpital occupe une place de pivot, mais les entrées dans le système de santé sont variées dès lors que l'usager ne nécessite pas de prise en charge d'urgence. Le médecin généraliste4 est le recours le plus fréquemment utilisé. Il va ensuite adresser le patient vers le mode de prise en charge le plus approprié à sa problématique de santé. Mais la santé n'étant pas uniquement l'absence de maladie (OMS), l'ensemble des intervenants sociaux de la ville peuvent être appelés à diriger une personne vers un service de soins ou à susciter une action de prévention dans des domaines aussi variés que le logement, l'alimentation, l'éducation, etc. Il semble donc nécessaire de préciser ce que l'on entend par « acteurs du système local de santé » (fig. 3).

13À l'heure actuelle, deux systèmes coexistent dans la ville :

  • - un réseau médicalisé fortement structuré, régulé, placé sous la tutelle des instances régionales de santé et faisant l'objet d'une planification en lien avec les besoins estimés. À la tête de ce réseau se situe l'hôpital public ; à sa base, l'ensemble des médecins généralistes, principale « porte d'entrée » du système ;

  • - un ensemble d'interventions de type socio-sanitaire impliquant à la fois les tenants des politiques urbaines, tout un réseau de travailleurs sociaux et une nébuleuse associative complexe et polymorphe.

14La promotion de la santé des habitants est aujourd'hui, pour la ville, un challenge qui consiste à parfaire la relation très incomplète et discontinue entre ces deux ensembles qui bien souvent s'adressent de façon diachronique aux mêmes publics, particulièrement dans le cas des populations les plus vulnérables (par exemple : personnes isolées socialement, économiquement, personnes âgées, handicapées...)

Tableau 1 : Répartition des équipements lourds en région Pays de la Loire
Liste des équipements pris en compte dans le calcul : Scanners, IRM, angiographes, gamma gaméras et appareils de radiothérapie

Tableau 1 : Répartition des équipements lourds en région Pays de la LoireListe des équipements pris en compte dans le calcul : Scanners, IRM, angiographes, gamma gaméras et appareils de radiothérapie

Source : ARH

15Les lois de 1998 contre l'exclusion ont permis de faire un pas dans le sens du rapprochement des questions sociales et sanitaires en créant les Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) pour les plus démunis et les Permanences d'accueil solidarité santé (PASS) dans les hôpitaux.

  • 5  Exemple extrait des fiches action PRAPS en Pays de la Loire, 2000, DRASS.

16Les premiers sont des projets s'appliquant à un espace bien défini, dont le montage suppose théoriquement la concertation et la coordination des différents acteurs du territoire concerné. Ainsi, par exemple, vont pouvoir se retrouver autour d'une table, un centre communal d'action sociale, la Direction des intervention sociales et de solidarité, la Caisse d'allocations familiales, l'Agence régionale de l'hospitalisation, le service nutrition de l'hôpital, dans le cadre d'un projet conjoint d'aide alimentaire et d'éducation à l'hygiène alimentaire initié par une régie de quartier5. Cependant, de tels projets impliquant une grande variété d'acteurs, un décloisonnement entre le secteur de la santé et le secteur social dans une vision globale de la santé, restent rares. L'hôpital a bien du mal à sortir de ses murs pour prendre une dimension sociale dans la ville.

Figure 1 : Rapprochements et transferts d'activité engagés en Pays de la Loire depuis 1998

Figure 1 : Rapprochements et transferts d'activité engagés en Pays de la Loire depuis 1998

17La loi du 29 juillet 1998 ajoute un paragraphe à l'article L-711-3 du code de la santé publique qui précise que l'hôpital doit concourir à « la lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion, dans une dynamique de réseaux ».

18La création des PASS répond à cet objectif. Il s'agit de permanences médico-sociales dont le but est le repérage, la prise en charge médicale et sociale, la facilitation de l'accès effectif aux droits et l'intégration dans un réseau sanitaire et social des personnes en difficulté. Les PASS sont adossées à des consultations de médecine de premier recours.

19Deux ans après leur mise en place, un rapport révèle trois types de PASS (LEBAS, 2000) :

  • - les PASS internes aux hôpitaux, souvent affiliées aux consultations de médecine générale et développées dans une discrétion de bon aloi car n'étant pas dans la logique de l'hôpital de haute technologie ;

  • - les PASS externes situées en centre ville dans des locaux partagés avec des associations. Ce sont des lieux dans lesquels le personnel hospitalier est mis à disposition en collaboration avec un personnel polyvalent composé de médecins généralistes, d'infirmières et de travailleurs sociaux. Il s'agit de la seule véritable forme de réseau de proximité assurant des tâches de santé et des tâches sociales et de solidarité, impliquant l'hôpital. Ce dernier y trouve aisément sa place de prestataire de soins et d'acteur de la prévention sans pour autant déborder sur d'autres activités dévolues à ses partenaires ;

  • - enfin, il existe une troisième forme de PASS plus marginale dans laquelle l'hôpital fait plus ou moins office de lieu d'accueil de jour, voire de nuit pour les sans abri, assurant une mission d'urgence dans laquelle la composante sociale est prédominante.

20À Angers, deux PASS coexistent, ce qui constitue une originalité. La permanence d'accueil solidarité santé, est de type interne à l'hôpital et est complétée en centre ville par le Point accueil solidarité santé, crée dans le cadre du CCAS avant les lois de 1998 et qui s'apparente plus au type « externe » malgré l'absence de personnel hospitalier en son sein. Des liens existent entre les deux PASS, mais ils sont ténus et on ne peut pas réellement parler de coordination. Nous nous situons là dans l'interface entre hôpital et ville telle que décrite par D. Fassin (1998) « révélant le caractère marginal de l'investissement du premier dans les problèmes de santé publique de la seconde ».

Quand la municipalité se mêle de santé

21Par l'intermédiaire de son PASS, la ville d'Angers intervient dans le secteur sanitaire en se plaçant (sans nécessairement le revendiquer) dans la continuité de l'action de l'hôpital, là où celui-ci ne s'ouvre que partiellement sur la cité.

22Outre le volet médico-sanitaire de son action sociale, la ville s'est saisie de la problématique « santé » dans une réflexion plus globale sur l'aménagement urbain. C'est ainsi qu'elle a initié la réalisation d'un Programme médical commun de l'hospitalisation (PMCH) en 1997. Cette démarche s'est avérée particulièrement originale. Il s'agissait pour la ville de dresser un état des lieux d'une offre hospitalière partagée entre un pôle dominant (le CHU) et une offre privée dispersée dans sept cliniques aux lourds héritages congréganistes. Les réseaux de coopération étaient, jusque dans les années 1990, relativement peu développés et, surtout, il n'existait aucune réflexion globale sur l'évolution future de l'accueil hospitalier à l'échelle de l'agglomération (230 000 habitants). La démarche de PMCH a permis d'asseoir les différents protagonistes du système hospitalier local autour d'une table et d'envisager différents scénarii. Cette réflexion s'est poursuivie lorsque l'ARH, créée suite aux ordonnances de 1996, est devenue pleinement opérationnelle et s'est saisie de la planification hospitalière à Angers, l'intégrant au cadre plus large du Schéma régional de l'organisation sanitaire (SROS).

23Aujourd'hui, plusieurs mesures de regroupement d'activités, de coopérations, de formalisations de réseaux ont vu le jour, dans la continuité de cette double démarche.

24Cet exemple dans lequel la municipalité a devancé la tutelle régionale dans la prise d'initiative constitue l'illustration parfaite d'une évolution lente mais notable des mentalités parmi les édiles locales. La santé publique locale est un des espaces d'émergence de nouvelles normes de l'action publique qui sont autant de ressources exploitées dans des politiques publiques à haute légitimité, comme les politiques hospitalières par exemple (Valarie, in FASSIN, 1998, p. 82).

  • 6  Propos tenus par J.-P. Deschamps le 21 décembre 1995 lors de la journée « santé des populations, d (...)
  • 7  Ce néologisme est ici employé à dessein puisqu'il apparaît dans un nombre croissant de textes et c (...)

25Les questions de santé s'immiscent dans les préoccupations municipales en tant que questions spécifiques (composition et répartition de l'offre de soins) et en tant que questions transversales à tous les champs des politiques de la ville. « Au fond, il n'est pas nécessaire que le mot santé apparaisse formellement dans les programmes, dans les textes, dans les fonctions. C'est l'ensemble de la gestion d'une ville qui lui permet d'être en santé »6. Ainsi les élus locaux qui ne sont pas, a priori, fondés à se saisir des questions de santé, se sente de plus en plus concernés par elles dans tous les pans de leurs pratiques et plus uniquement lorsqu'une menace pèse sur la fermeture d'un établissement ou d'un service. Dans les discours, au moins, la santé s'est « territorialisée »7 en ce sens qu'elle est devenue une composante à part entière des politiques sociales et de l'aménagement local.

Santé et territoire : un lien intime

26Du discours aux réalités de terrain, il existe souvent un décalage. Depuis bien longtemps on parle de santé en réseaux. Ce n'est que récemment que l'on a pu observer une évolution de ces réseaux vers d'autres formes que celle d'une convergence de liens et conventions de consultations ou d'usage de plateau technique convergeant vers le pôle hospitalier local de référence (à Angers le CHU). De plus en plus, les réseaux locaux de santé ont à tenir compte des caractéristiques géographiques locales. Cette partie de l'article va en quelques sorte proposer une inversion du regard par rapport à l'exposé des points précédents : si les politiques locales ont petit à petit assimilé la question sanitaire, les processus de recomposition sanitaire à l'œuvre actuellement doivent eux aussi tenir compte des réalités locales hors du strict champ de la santé.

Mutations urbaines et recompositions du paysage sanitaire (fig. 2)

27Le mouvement de recomposition du paysage sanitaire angevin (tabl. 2) s'accompagne d'une double réflexion liée aux mutations urbaines.

28Premièrement, la croissance de l'agglomération, notamment vers le Sud imposait une réflexion sur l'accessibilité des urgences situées au Nord et sur l'autre rive de la Maine.

29La création d'une UPATOU (Unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences) sur le site préexistant de la polyclinique de l'Espérance a permis de remédier à ce problème d'accès rapide aux urgences et dans le même temps de créer un filtre en mesure de traiter les cas bénins et d'orienter les autres vers le CHU (qui demeure le service d'accueil des urgences de référence), contribuant à lutter contre la saturation de ce dernier. Les impératifs de proximité géographique ont ici parfaitement coïncidé avec ceux d'une meilleure organisation des pratiques médicales.

Tableau 2 : Quelques regroupements d'activités réalisés ou prévus entre 1997 et 2004 à Angers

Tableau 2 : Quelques regroupements d'activités réalisés ou prévus entre 1997 et 2004 à Angers

Source : observatoire régional de la santé, 2003

30La deuxième réflexion en lien avec les mutations urbaines a été le constat d'une saturation de l'espace péri-central dans lequel se localisaient les cliniques privées, de ce fait entravées dans toutes leurs perspectives de croissance et de modernisation. De ce constat ont émergé deux types de solutions pour ces établissements :

  • - le regroupement d'établissements en co-gestion, chacun se spécialisant en complémentarité avec son ou ses partenaires associés ;

  • - le déménagement vers une localisation péri-urbaine, là où l'espace est disponible pour l'implantation de locaux neufs, modernes et vastes.

31Dans le second, cas, le déménagement, à Angers, de la clinique Saint-Léonard vers la commune périurbaine de Trélazé s'est effectué en prenant en compte également le facteur « accessibilité ». L'emplacement de la nouvelle clinique a semblé obéir à des logiques proches de celles observées dans l'étude des localisations commerciales : à proximité d'un échangeur autoroutier, au coeur d'une zone d'activité tertiaire.

Aménagement urbain et équipements de santé

32Si les établissements de santé s'inscrivent dans les logiques du fonctionnement de l'agglomération urbaine qui les héberge, la ville dans ses projets d'aménagement, ne peut ignorer la prégnance des équipements de santé, en particulier des établissements hospitaliers. Plan de circulation, signalisation, établissements commerciaux annexes, une part de ce qui fait la grande ville est pensée pour et par l'hôpital (Tonnelier, Vigneron, 1999).

33Avec une emprise foncière de 36 hectares, le CHU d'Angers occupe un espace considérable dont l'influence déborde sur les quartiers voisins, dont les marges sont bien souvent considérées comme « quartier de l'hôpital ». Si cette appellation peut engendrer une certaine valorisation foncière par les valeurs portées par l'hôpital (calme, technologie et santé) et par la proximité d'un bâti souvent à forte connotation patrimoniale, l'hôpital constitue plus souvent un obstacle à l'aménagement du quartier (Granier, 2002). L'exemple angevin ne déroge pas à la règle. Autour du CHU se posent des questions d'urbanisme importantes :

  • - comment desservir un tel équipement ? (le problème du stationnement automobile des usagers et du personnel - 4 800 personnes aux horaires atypiques - est criant et récurrent) ;

  • - comment assurer une bonne connexion au centre ville des quartiers situés en arrière de l'hôpital ? Une ligne du bus ou de tramway traversant le centre hospitalier fait partie des projets d'aménagement urbains actuellement à l'étude.

34Le principal chantier concernant l'agglomération angevine est la réalisation d'un contournement autoroutier au nord de l'agglomération. Comme à l'ordinaire, l'emplacement des bretelles d'accès à proximité de l'hôpital a été choisi en fonction de critères d'accessibilité rapide de l'équipement sanitaire (ainsi relié à un axe régional majeur) autant qu'en fonction des nécessités de desserte des quartiers d'habitation voisins.

Figure 2 :
a) Établissements de santé et réseaux locaux autour du GHU d'Angers avant restructurations
b) Recomposition du paysage sanitaire hospitalier angevin

Figure 2 : a) Établissements de santé et réseaux locaux autour du GHU d'Angers avant restructurationsb) Recomposition du paysage sanitaire hospitalier angevin

35Ce dernier point renvoie à une appréhension de la relation entre santé et espace urbain dans une double échelle : celle de l'accès aux soins depuis l'extérieur de la ville (dans une dimension infra-régionale) et celle de la localisation et de la desserte au niveau intra-urbain.

Impact territorial de l'hôpital

36Au présent exposé des relations observables entre la santé et les territoires dans un contexte de recompositions sanitaires, s'ajoutent les aspects économiques de l'impact territorial d'un hôpital (Fleuret, Veschambre, 1999). En effet, celui-ci dessine dans, et autour de son agglomération, un bassin d'emploi avec des espaces différenciés au gré de la diversité des statuts professionnels et des niveaux de rémunération existant au sein du personnel hospitalier. L'impact de l'emploi hospitalier dans une ville possédant un CHU est comparable à celui de grandes industries ou de grandes compagnies tertiaires comme le montre le tableau 3.

37L'hôpital trace également les contours d'une aire de chalandise. Il a été estimé que le CHU d'Angers, par ses achats de fournitures et ses investissements, injecte dans l'économie de la ville près de 20 millions d'euros annuellement (Fleuret, 2000).

38Par ailleurs, l'hôpital universitaire participe au rayonnement de la ville par ses activités de formation et de recherche tissant des réseaux parfois internationaux.

39Par ses fonctions d'employeur, de consommateur et de formateur, l'hôpital occupe une place primordiale dans la vie économique locale et tout mouvement de recomposition est ressenti comme une menace, pesant non seulement sur l'activité médicale, mais aussi sur l'équilibre socio-économique local. De fait, chaque fermeture de service ou regroupement d'activités provoque immanquablement une levée de boucliers dans la population et parmi les élus locaux.

Conclusion

40L'hôpital et tout particulièrement les centres hospitaliers à vocation régionale, sont au centre d'enjeux d'importance, dans et hors du champ de la santé.

  • 8  C'est par cette dénomination que le SROS définit le rôle d'organisateur et de tête de réseau des C (...)

41Sur le plan de l'organisation sanitaire, les hôpitaux les plus importants sont amenés à devenir des « pôles de référence »8 sanitaires au sein d'une organisation en cours de recomposition. Ces centres commanderont un réseau d'établissements de plus en plus spécialisés là où se trouvait auparavant un ensemble d'hôpitaux polyvalents. Cependant, ce mouvement rencontre certaines limites qui tiennent à l'organisation des territoires et à la nécessaire équité de la répartition de l'offre de soins. Les villes dotées d'un centre hospitalier important ont peu à craindre du processus de recomposition du paysage sanitaire, elles ont même à y gagner en termes de qualité des soins. En revanche, la situation est plus problématique dans les zones rurales et les petites villes.

Tableau 3 : Les 5 principaux employeurs en Pays de la Loire en 2000

Tableau 3 : Les 5 principaux employeurs en Pays de la Loire en 2000

Source : Ouest France

42L'appropriation de la problématique de la géographie hospitalière par des acteurs « non-professionnels de la santé » atteste des enjeux sous-jacents, de même que l'utilisation croissante du terme de « territorialisation » dans le vocabulaire des tutelles du système de santé. Il s'agit en effet de justifier la recomposition de l'offre de soins par une volonté de faire se rejoindre les intérêts économiques (maîtrise des dépenses et économiques d'échelle) et les enjeux locaux. L'emploi du vocable « territorialisation » est significatif d'une amorce de décloisonnement de la santé qui s'ouvre à l'extérieur du domaine médical. L'échelle privilégiée de cette ouverture est locale et tout particulièrement celle de la ville : la santé se replace donc, à ce niveau, au cœur de toutes les politiques publiques.

Figure 3 : Les acteurs du système local de santé

Figure 3 : Les acteurs du système local de santé
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Notes

1  Participant au secteur public hospitalier.

2  Les chiffres donnés ici concernent la seule activité de médecine (car la chirurgie et l'obstétrique ne sont pas développées partout) et uniquement les entrées recensées dans les hôpitaux publics. Pour des données plus détaillées, se reporter à la carte sanitaire MCO des Pays de la Loire.

3  Terme emprunté aux documents de la planification sanitaire régionale.

4  On parle couramment de médecine « de ville », ce terme est révélateur de la prédominance des implantations urbaines.

5  Exemple extrait des fiches action PRAPS en Pays de la Loire, 2000, DRASS.

6  Propos tenus par J.-P. Deschamps le 21 décembre 1995 lors de la journée « santé des populations, dynamique des villes de l'association des maires et banlieues de France ».

7  Ce néologisme est ici employé à dessein puisqu'il apparaît dans un nombre croissant de textes et circulaires d'orientation au sein des administrations et organismes de tutelle de la santé.

8  C'est par cette dénomination que le SROS définit le rôle d'organisateur et de tête de réseau des CHU.

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Table des illustrations

Titre Tableau 1 : Répartition des équipements lourds en région Pays de la LoireListe des équipements pris en compte dans le calcul : Scanners, IRM, angiographes, gamma gaméras et appareils de radiothérapie
Légende Source : ARH
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2125/img-1.png
Fichier image/png, 3,2k
Titre Figure 1 : Rapprochements et transferts d'activité engagés en Pays de la Loire depuis 1998
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2125/img-2.png
Fichier image/png, 13k
Titre Tableau 2 : Quelques regroupements d'activités réalisés ou prévus entre 1997 et 2004 à Angers
Légende Source : observatoire régional de la santé, 2003
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2125/img-3.png
Fichier image/png, 3,3k
Titre Figure 2 : a) Établissements de santé et réseaux locaux autour du GHU d'Angers avant restructurationsb) Recomposition du paysage sanitaire hospitalier angevin
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2125/img-4.png
Fichier image/png, 13k
Titre Tableau 3 : Les 5 principaux employeurs en Pays de la Loire en 2000
Légende Source : Ouest France
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2125/img-5.png
Fichier image/png, 2,5k
Titre Figure 3 : Les acteurs du système local de santé
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2125/img-6.png
Fichier image/png, 6,7k
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Pour citer cet article

Référence papier

Sébastien Fleuret, « Recomposition du paysage sanitaire : quand les exigences territoriales rejoignent les enjeux de santé », Géocarrefour, vol. 78/3 | 2003, 239-245.

Référence électronique

Sébastien Fleuret, « Recomposition du paysage sanitaire : quand les exigences territoriales rejoignent les enjeux de santé », Géocarrefour [En ligne], vol. 78/3 | 2003, mis en ligne le 12 mars 2008, consulté le 22 juin 2017. URL : http://geocarrefour.revues.org/2125 ; DOI : 10.4000/geocarrefour.2125

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Auteur

Sébastien Fleuret

CARTA, CNRS - UMR 6590 ESO, « Espaces géographiques et Sociétés », 35 rue de la barre, 49 000 Angers, E.mail : sebastien.fleuret@univ-angers.fr

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Droits d’auteur

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