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Activités de santé et développement régional : une approche médicométrique

Health and regional development: a medicometric approach
Antoine Bailly et Michel Périat
p. 235-238

Résumés

Si le développement régional est défini en termes d'emploi et d'augmentation de la qualité de vie, les services de santé peuvent constituer un maillon important de ce développement. Ils devraient être considérés comme un investissement et non un coût. Ainsi, en améliorant l'offre de soins, particulièrement dans les régions périphériques, on peut améliorer les conditions économiques de ces régions. À travers une étude de cas nous proposons quatre perspectives pour le futur dans le cadre d'une vision globale du système de santé au niveau régional.

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Texte intégral

Services de santé et développement régional

1Le terme « services » de santé englobe un ensemble d'activités susceptibles de favoriser le développement économique non seulement en aire métropolitaine mais aussi dans les régions périphériques. Leur répartition est en effet différente de celle des autres services de consommation. Si certains services de santé doivent répondre à la contrainte de proximité par rapport à leur clientèle, d'autres services, spécialisés, ne sont pas obligés de suivre la distribution de la population ; des régions moins peuplées ou périphériques mais bénéficiant d'avantages climatiques ou d'un environnement rural peuvent développer des services de santé spécialisés (par exemple : cliniques d'altitude, centres de réadaptation).

2Ces services de santé peuvent constituer un maillon important de l'économie d'une région. Souvent, c'est l'un des secteurs économiques où la croissance est des plus rapides. En outre, cette activité peut être orientée vers l'exportation puisqu'elle sert des patients externes. On peut donc parler d'une fonction créatrice d'emplois et entraînant un apport financier dans l'économie locale, ce qui stimule la croissance économique grâce aux multiplicateurs économiques.

3En opposition à la typologie traditionnelle de l'activité économique de Fischer-Clark qui relègue ces services dans les activités non productives, nous considérons les services de santé (des services hospitaliers aux activités pharmaceutiques) comme des activités économiques « de base », car elles sont non seulement exportables mais elles constituent aussi une réponse à une demande extérieure.

4Les services de santé ont ainsi un rôle à jouer dans l'investissement local, dans la qualité de vie et ils contribuent de plus en plus au processus de développement économique. Certains services de santé peuvent influencer le niveau de développement économique de régions périphériques où ils sont souvent le plus grand employeur.

5Si le développement régional est défini en termes de création d'emplois et d'accroissement de la qualité de vie, les services de santé sont une activité « de base » qui contribuent aux revenus locaux. En attirant de la main-d'œuvre qualifiée et des activités complémentaires (sociales, culturelles et économiques) les services de santé jouent un rôle important dans la vie locale. De là découle l'idée que les dépenses, destinées à améliorer la qualité des services de santé dans les régions périphériques, attireront d'autres activités et augmenteront le niveau de développement économique. Toutefois, les expériences de politiques régionales englobant les services de santé sont peu nombreuses parce que ces activités sont toujours considérées comme des dépenses et non comme des investissements. Cette approche traditionnelle persiste parce que les politiques sanitaires n'intègrent que partiellement la notion de multiplicateurs économiques.

Médicométrie régionale

  • 1  La médicométrie régionale est « l'application de moyens mathématiques et statistiques afin de test (...)

6La médicométrie régionale1 est devenue un domaine d'étude depuis quelques années en raison des problèmes d'augmentation des coûts et des difficultés d'accès aux soins de santé. Ses analyses systémiques, pour permettre de comprendre l'apport et la demande en services de santé dans un contexte régional, sont de plus en plus utilisées car elles utilisent les points de vue et les méthodes combinées de la géographie, de l'épidémiologie, de la sociologie et des sciences régionales pour comprendre les multiples aspects des systèmes de soins de santé modernes.

7La recherche en médicométrie est à la fois multifactorielle et multidimensionnelle pour contribuer à orienter les politiques médicales et les politiques de santé de notre société ; elle ne doit négliger aucun des acteurs du système de santé. Un schéma simple résume sa conception en tenant compte de 4 types de critères :

  • - économiques
    coûts médicaux versus coûts sociaux
    offre du système médical versus demande des patients
    paiements collectifs versus paiements individuels

  • - sociaux
    préférences collectives versus préférences individuelles
    égalité-solidarité versus individualisme-subjectivisme
    quantitatif versus qualitatif

  • - spatiaux
    objectifs nationaux versus objectifs régionaux milieu national versus milieu régional

  • - temporels
    court terme versus moyen long terme
    héritages versus innovations.

8Le nombre de thèmes spécifiques pouvant faire l'objet d'études médicométriques est quasiment infini. L'un d'entre eux est brièvement exposé ici. Il s'agit de l'analyse de l'impact régional des hôpitaux. Prenons, par exemple, l'impact de l'établissement d'un complexe hospitalier dans une région. Il aura un impact direct par l'apport de soins de santé qui attireront des patients résidant dans la région et hors de la région. En outre, l'hôpital réduira la tendance des patients locaux à aller se faire soigner dans d'autres régions. Un autre impact direct est l'offre d'emplois qui limite l'émigration de personnel qualifié vers d'autres régions. Les impacts directs entraînent des flux monétaires pour la région et des impacts indirects et induits sur :

  • -  les flux économico-financiers qui sont partiellement réinjectés dans la région sous forme de consommation et de salaires dont une partie sera dépensée dans la région ;

  • - la qualité de vie, créée par le haut niveau de soins de santé et l'accessibilité aux infrastructures de santé ;

  • - la vie culturelle de la région qui est soutenue par la présence de travailleurs éduqués, employés dans les soins de santé ;

  • - le prestige de la région qui attirera des individus et des entreprises par la richesse de sa vie culturelle et ses conditions de vie agréables (fig. 1).

9La médicométrie propose donc une vision globale du secteur de santé qui englobe non seulement sa fonction primaire, qui est la prévention de la maladie et l'apport de soins de santé, mais aussi ses effets multiples sur les systèmes économiques et sociaux. Le secteur santé fournit des emplois de haute technologie qui nécessitent une formation poussée, il stimule l'activité économique par la consommation. Ce faisant, il participe à l'amélioration de la qualité de vie.

10La médicométrie englobe l'étude des réseaux de santé selon des aspects spatiaux et temporels dans le but de tenir compte, d'une part, de l'effet produit par leurs activités dans diverses régions, d'autre part, de cet effet sur l'évolution démographique et de la société (fig. 2).

Multiplicateurs économiques et sociaux : études de cas d'hôpitaux suisses

11Nous avons largement utilisé le concept de multiplicateur dans nos études sur les hôpitaux suisses situés dans des régions périphériques. Les multiplicateurs d'acquisition de biens et services varient entre 1 et 2 selon la région et les activités économiques que l'on considère. Une valeur proche de 1 montre que le bénéfice indirect d'acquisition de biens et services est très faible. Si le multiplicateur est de 2, la dépense totale de biens et services est doublée dans la région, ce qui traduit une très grande influence sur tout le système économique de la région.

12Dans les petites régions (districts) suisses étudiées, les multiplicateurs pour l'acquisition de biens et services ont des valeurs similaires, se situant entre 1,23 et 1,26. Il s'agit de petites régions qui offrent peu des biens et services dont l'hôpital a besoin. La plupart des achats se font en dehors de la région dans le canton. Un multiplicateur plus élevé au niveau du canton correspond souvent à un multiplicateur plus faible au niveau du district. C'est le cas pour des hôpitaux périphériques dont le multiplicateur est de 1,26 pour le district mais de 1,5 pour le canton ou de 1,23 pour le district mais de 1,66 pour le canton.

13Les bénéfices économiques de l'activité hospitalière sont aussi déterminés par des dépenses salariales directes et indirectes. Le multiplicateur salarial indique que l'activité de l'hôpital n'est pas qu'une source de salaires payés par l'hôpital mais aussi de salaires payés par d'autres secteurs d'activité. Une valeur de 1,1 indique, par exemple, que l'augmentation des flux financiers est de 10 %. Plus les fuites, soit les dépenses effectuées hors de la région, sont faibles, plus les inducteurs de salaires directs et indirects locaux sont puissants.

14La part des achats effectués dans le district de localisation varie de 11 % pour l'hôpital de la Veveyse à 33 % pour celui de Meiringen, alors que la part cantonale (district + autres districts) oscille entre 30 % pour l'hôpital de la Veveyse et 86 % pour celui de Schwarzenburg.

  • 2  Les hôpitaux de la Glane et de la Veveyse sont localisés dans le canton de Vaud, les autres dans l (...)

15Concernant les salaires, les dépenses locales sont plus importantes que pour les achats, car les salariés effectuent la plupart de leurs dépenses (logement, nourriture, loisirs, etc.) dans la région de localisation de l'hôpital ; l'impact est donc très important pour la vie économique locale. Ceci est à souligner car les salaires représentent entre 75 % et 80 % des dépenses d'exploitation des hôpitaux. Pour les hôpitaux étudiés2, nous constatons une forte propension à la dépense locale avec des valeurs variant entre 74 % et 82 % de la masse salariale totale ; pour l'hôpital de la Veveyse, la part plus importante (16 %) de masse salariale versée à des employés résidant à l'extérieur du canton s'explique par sa localisation frontalière (tabl. 1).

16Si nous comparons ainsi les résultats de nombreuses études menées sur des hôpitaux régionaux nous constatons une variété de cas. Les effets multiplicateurs évoluent selon les types de population et les localisations des hôpitaux. Par exemple en périphérie frontalière, une partie des achats sont faits à l'extérieur, alors qu'à proximité de grandes villes ceux-ci sont effectués dans la métropole. Ces résultats nous permettent de recommander des politiques d'achat et d'emplois pour les hôpitaux, et dans certains cas leur maintien ou leur fermeture (Bailly, Widmer, 1997).

Tableau 1 : Comparaison de la répartition des achats et des salaires dans 5 hôpitaux suisses

Tableau 1 : Comparaison de la répartition des achats et des salaires dans 5 hôpitaux suisses

Figure 1 : Impacts économiques directs et indirects

Figure 1 : Impacts économiques directs et indirects

Figure 2 : Esquisse générale d'une étude médicométrique

Figure 2 : Esquisse générale d'une étude médicométrique

17Les recommandations des études médicométriques peuvent diverger de celles établies sur la base de normes de fréquentation ou de seuils sanitaires. En effet, une maternité peut par exemple avoir moins de 300 naissances, mais posséder un bon multiplicateur d'emplois et d'achats ainsi qu'une excellente attractivité locale. L'étude médicométrique dans ce cas recommanderait son maintien, alors que, sur une base normative, les autorités pourraient envisager sa fermeture. Tel est le conflit actuel entre approches normatives et médicométriques.

18Ces analyses quantitatives ne constituent pas la totalité de l'étude médicométrique ; elle recense également des appréciations qualitatives des impacts d'un hôpital sur la qualité de vie régionale, le niveau culturel et l'image régionale. Le fait de disposer d'un hôpital de district à proximité de sa résidence, dans un lieu connu où l'on peut se faire soigner par des personnes de confiance constitue un élément important pour la vie territoriale. Par son capital humain, l'hôpital permet aussi de renforcer le niveau de compétence du district (personnel formé et qualifié), tout en contribuant au maintien et à la croissance de la population. Des entrepreneurs soucieux de disposer de bonnes infrastructures de services pour leur personnel et leur famille peuvent être amenés à se localiser dans le district, ce qui ne serait pas le cas en l'absence de ces services. L'évaluation de ces critères est menée à base d'enquêtes sur des échantillons de personnes habitant la région : enquête auprès des entrepreneurs pour évaluer le rôle de l'hôpital sur l'attractivité économique régionale, auprès des personnels hospitaliers pour évaluer leur insertion dans la vie culturelle et associative et auprès de la population pour évaluer l'image de l'hôpital régional.

L’étude de Loëche-les-Bains

19Pour présenter un exemple précis, voici le cas de l'hôpital de Loëche-les-Bains, dans les Alpes valaisannes, spécialisé en rhumatologie et en rééducation. Il est situé en Valais et a été financé par quatre cantons suisses. En raison de contraintes budgétaires, trois des cantons ont décidé de suspendre le financement de l'hôpital, laissant, pour seul payeur, le Valais. Pour le ministre de la Santé du Valais, le problème était soit de fermer l'hôpital, soit d'en étudier l'impact économique pour voir si l'investissement était utile à l'économie du canton.

20En 1998, une étude des multiplicateurs a montré que 85 % des patients venaient d'autres cantons et que la subvention du canton était partiellement (42 %) compensée par les taxes locales et cantonales. Dans ce cas, les subventions du canton peuvent donc être considérées comme un investissement puisqu'elles permettent à une entreprise très rentable de travailler, employant 297 personnes avec un effet multiplicateur s'élevant jusqu'à 1,39 au niveau cantonal. En parallèle, le centre est utilisé comme centre d'entraînement, sans coûts pour le système éducatif.

21Sur la base de cette étude, les recommandations médicométriques étaient les suivantes :

  • - la subvention cantonale devait être maintenue telle quelle pendant deux ans, pour permettre une rationalisation de la structure ;

  • - l'attraction de patients extérieurs devait être augmentée pour que l'hôpital puisse être considéré comme une activité d'exportation, comme le tourisme.

22Deux ans plus tard, une évaluation a été faite pour mesurer les nouveaux multiplicateurs sur les salaires et la production et pour calculer les nouvelles subventions. En 2002, l'hôpital de Loëche-les-Bains est toujours ouvert, plus rentable que par le passé. C'est le premier employeur de Loëche-les-Bains et c'est une structure importante pour l'économie valaisanne.

Quatre perspectives pour le futur

23La médicométrie régionale propose quatre perspectives, de nature globale, qui tiennent compte du rôle important joué par l'espace et par la société dans l'organisation des systèmes de santé.

241. La reconnaissance explicite de l'environnement du système. Le système de santé étant englobé dans le contexte plus large des systèmes économiques et sociaux, il est nécessaire de conceptualiser ces systèmes en termes d'alternatives d'allocation de ressources. Des critères économiques, géographiques, sociaux et éthiques sont utilisés à ce niveau.

252. Une interprétation large de l'efficience. La notion d'efficience exige que l'on examine les investissements et les dépenses médicales dans l'optique de stratégies alternatives et de responsabilités sociales autant que dans l'optique d'une pure efficacité économique. En outre, cette notion exige que l'on analyse la demande en services de santé dans le cadre de la flexibilité du choix et que l'on considère l'apport de soins de santé en fonction de l'état actuel mais aussi futur du système de santé.

263. L'échelle géographique d'intervention. Toutes les politiques liées à la santé doivent former un système cohérent dans lequel les objectifs et les critères d'efficience doivent être définis de façon globale, en considérant les diverses échelles spatiale d'intervention : une approche par le haut qui donne la priorité à de vastes objectifs et contraintes nationaux et une approche par le bas qui donne la priorité aux objectifs et aux contraintes locaux. L'allocation des dépenses ne peut approcher l’optimum que si le contexte spatial est clairement défini.

274. L'échelle temporelle d'intervention. Les objectifs et les critères d'efficience doivent être définis par rapport aux échelles temporelles d'intervention. Une approche à court terme s'occupe de résoudre des problèmes immédiats et une approche a long terme donne la priorité au développement et au soutien continu des infrastructures et des programmes, pour tenir compte de problèmes structurels majeurs comme le vieillissement de la population.

28Ces quatre perspectives montrent d'emblée que toute approche étroite des services de santé - étroite dans le sens spatial, temporel ou économique - risque fort d'échouer par son incapacité à refléter la complexité du système. Ces approches sont l'un des principaux facteurs expliquant la lenteur des progrès dans la recherche de solutions efficientes aux problèmes des politiques de santé. La médicométrie et son groupe multidisciplinaire Forum Santé 2005 (www.forum-sante-2000.ch) œuvre depuis 1997 à la mise en place de politiques sanitaires globales en Suisse. Par ses publications et actes de colloques accessibles sur le site web, le lecteur pourra connaître le détail des recommandations et des actions proposées.

Conclusions

29De nombreuses études de cas montrent que l'utilisation du système de santé peut être considéré comme une réponse possible aux problèmes de développement de régions périphériques. Nos recherches suggèrent que certaines régions tirent un grand bénéfice des activités de santé. En attirant des travailleurs spécialisés, en stimulant la demande locale, en exportant des services et des produits, les politiques régionales axées sur la santé peuvent jouer un rôle économique et social fondamental.

30Il faut insister sur l'importance de l'élaboration de politiques de santé fondées sur la notion de bassin de santé. Une meilleure compréhension de l'économie des services de santé doit être intégrée dans les politiques sanitaires, si l'on souhaite véritablement considérer leur rôle dans le développement régional.

31L'objectif de la politique de santé ne doit plus être la réduction des coûts, mais plutôt la rationalisation et l'efficience du système. Réduire les coûts, ce serait oublier l'impact économique et social des activités de santé sur tout le pays, et plus encore dans les régions périphériques où les emplois de santé sont nombreux. Rationaliser le système de santé, c'est envisager une médecine plus performante dans le contexte d'une société technologique et de services. C'est par cette efficience que tous les acteurs du système médical trouveront leur place, non pas dans un contexte de concurrence, mais plutôt de complémentarités. Et c'est selon cette vision globale que la médicométrie régionale propose réflexions, modèles, permettant de dépasser les intérêts particuliers.

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Bibliographie

BAILLY A., 1993, Health Policy in Switzerland, in CASPARIE A. ef al. (eds), Health Care in Europe after 1992, Aldershot, p. 27-48.

BAILLY A., COFFEY W., 1990, Regional Medicometry : Health Expenditures, Regional Disparities, Problems and Policies, in BOYCE D. et al. (eds), Regional Science, Springer Verlag, p. 469-485.

BAILLY A., BRIDEL F., PÉRIAT M. (eds), 1987, La Santé : Perspectives Médicales, Genève et Paris, Economica, 159 p.

BAILLY A., PÉRIAT M. (eds), 1984, Médicométrie régionale, Paris, Anthropos, 184 p.

BAILLY A, PÉRIAT M. (eds), 1985, Médicométrie régionale, Revue d'Economie Régionale et Urbaine, Numéro spécial, 150 p.

PAELINCK J.H.P., 1982, in SMITH K. and FRENCH B.V.(eds), Proceedings Cost-Benefit Symposium, Netherlands Economic Institute.

BAILLY A., PÉRIAT M., 1998, Regional Medicometry. Epistemological Bases and Case Studies in Switzerland, Applied Geographic Studies, Vol 2, n° 2, p. 1-11.

BAILLY A., WIDMER G., 1997, Une nouvelle approche pour la planification hospitalière : la conception médicométrique, Revue d'Economie Régionale et Urbaine, 5, p. 817-827.

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Notes

1  La médicométrie régionale est « l'application de moyens mathématiques et statistiques afin de tester, critiquer et prédire des régularités médicales dans l'espace, à partir des hypothèses et points de vue de tous les acteurs du système de santé, dans un souci d'efficience globale et spatiale ». Le terme médicométrie a été accepté en France par l'Académie de Médecine en 1992 (correspondance de J.-C. Sournia le 2.6.92).

2  Les hôpitaux de la Glane et de la Veveyse sont localisés dans le canton de Vaud, les autres dans le canton de Berne.

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Table des illustrations

Titre Tableau 1 : Comparaison de la répartition des achats et des salaires dans 5 hôpitaux suisses
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Titre Figure 1 : Impacts économiques directs et indirects
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Titre Figure 2 : Esquisse générale d'une étude médicométrique
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Pour citer cet article

Référence papier

Antoine Bailly et Michel Périat, « Activités de santé et développement régional : une approche médicométrique », Géocarrefour, vol. 78/3 | 2003, 235-238.

Référence électronique

Antoine Bailly et Michel Périat, « Activités de santé et développement régional : une approche médicométrique », Géocarrefour [En ligne], vol. 78/3 | 2003, mis en ligne le 12 mars 2008, consulté le 26 avril 2017. URL : http://geocarrefour.revues.org/2124 ; DOI : 10.4000/geocarrefour.2124

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Auteurs

Antoine Bailly

Université de Genève, Professeur de sciences économiques et sociales, E.mail : antoine.bailly@geo.unige.ch

Michel Périat

Service de Cardiologie, hôpital régional, 2900 Porrentruy, E.mail : michel.périat@cgh.ch

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Droits d’auteur

© Géocarrefour

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