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Territoires de santé en Basse-Normandie

Health territories in Lower Normandy
Robert Herin
p. 189-202

Résumés

La Basse-Normandie est une région où la composante rurale demeure importante, avec des structures de santé et des causes de mortalité qui conservent une certaine spécificité. L'analyse des territoires de santé met en évidence qu'existent et se combinent comme ailleurs les dimensions administratives des politiques de santé publique, celles de l'offre de soins que composent les établissements de santé, celles enfin des espaces de vie envisagés sous l'angle des rapports des habitants à la santé et aux structures de soins.

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Texte intégral

1En cette fin d'année 2003 parmi les débats qui agitent la société française et les politiques, celui sur la santé et celui sur l'éducation tiennent le devant de l'actualité. Ils ne sont d'ailleurs pas sans similitudes sont en question les politiques de la santé et de l'éducation sont dénoncées les lacunes des structures d'accueil et l'on s'interroge sur les rapports des usagers avec leur école ou leur hôpital.

2Ces débats peuvent être analysés en prenant pour entrée les territoires auxquels la santé et l'éducation renvoient les territoires des politiques mises en œuvre, ceux que constituent les structures d'accueil, enfin ceux que trament et tissent les relations que les parents et les patients ont avec le système scolaire et le système de santé.

  • 1  Cette étude a été réalisée avec la collaboration de François Piednoir, médecin inspecteur de santé (...)

3La Basse-Normandie offre pour l'étude de territoires de santé1 le contexte d'une région de petites dimensions, où les espaces urbanisés ménagent encore des zones rurales étendues et continues, où le réseau urbain ne compte aucune grande agglomération - celle de Caen ne dépasse guère les 200 000 habitants, celle de Cherbourg n'atteint pas la centaine de milliers - mais un réseau assez dense de villes petites et moyennes qui structurent les territoires de la santé dans la région, qu'il s'agisse des territoires administratifs qui servent de cadre et de référence aux politiques de la santé, des territoires-ressources que composent les structures de santé ou encore des territoires existentiels dans lesquels les Bas-Normands vivent leurs rapports à la santé.

Les territoires de la politique et de l'administration de la santé

4Les administrations mettent en œuvre des politiques qui s'appliquent à des territoires délimités, qui s'emboîtent les uns dans les autres selon la hiérarchie centralisatrice des niveaux de compétences exercées. Les structures de concertation et celles d'exécution, la planification et la programmation, les références à la carte sont les éléments constitutifs de ces territoires.

Le contexte législatif

5L'organisation administrative actuelle de la santé résulte pour l'essentiel de trois textes successifs les lois hospitalières du 31 décembre 1970 et du 31 juillet 1991, l'ordonnance du 24 avril 1996.

6La loi hospitalière du 31 décembre 1970 porte en particulier sur la planification sanitaire française en instaurant la carte sanitaire afin de réguler et redistribuer un parc hospitalier qui s'était développé librement depuis les années 1960. Deux objectifs principaux sont retenus l'institution d'un service public hospitalier, auquel peuvent participer sous certaines conditions les établissements d'hospitalisation privés la complémentarité des équipements publics et privés pour l'application de la carte sanitaire.

7La loi hospitalière du 31 juillet 1991 précise le cadre de la planification sanitaire. Trois objectifs principaux se dégagent, dans une optique de maîtrise des dépenses de santé :

  • - identifier des règles de fonctionnement et les missions des hôpitaux publics et des cliniques privées ;

  • - créer des outils juridiques et économiques favorisant les coopérations et les complémentarités entre établissements de santé, les regroupements de moyens et de structures et la diffusion de certains services hospitaliers comme offre de proximité ;

  • - garantir et améliorer la qualité des soins par le développement de l'évaluation à tous les niveaux de l'activité hospitalière.

8L'ordonnance du 24 avril 1996 a la double ambition de réduire les inégalités face à la santé et de juguler les déficits sociaux. Elle institue des changements profonds dans l'organisation et le fonctionnement du système sanitaire. La coopération est renforcée entre les différentes structures (publiques, privées), ainsi qu'entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Sont mises en place des procédures d'évaluation et d'accréditation destinées à améliorer la qualité de l'offre hospitalière. La contractualisation est instaurée comme mode de gestion interne et externe des établissements hospitaliers.

9Trois instances régionales sont créées (ou confirmées lorsqu'elles existaient déjà) l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH), l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM), la Conférence régionale de Santé. Chacune intervient avec ses compétences propres dans la mise en œuvre de la politique de santé régionale, en liaison d'une part avec le niveau national, d'autre part avec les niveaux départementaux et locaux.

10Par l'intermédiaire de ces trois structures, ARH, URCAM, Conférence régionale de Santé, le législateur a voulu associer l'ensemble des acteurs à des objectifs communs.

Les instances de la politique de la santé

11La création de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) a pour objectif d'instituer dans chaque région "une autorité de décision cohérente, compétente tant pour l'hospitalisation publique que pour l'hospitalisation privée, qui remédie à l'actuelle dispersion des responsabilités, des moyens et des compétences entre les différents services de l'Etat et l'assurance maladie..." (Ordonnance du 24 avril 1996). Les DRASS et les DDASS, les caisses régionales d'assurance maladie sont mises à la disposition des ARH. L'Agence régionale de l'hospitalisation fait rapport annuellement de ses activités à la Conférence régionale de Santé, qui lui transmet ses avis et propositions.

12La Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS), service déconcentré de l'État en région placé sous l'autorité du Préfet de région et du directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation, assure le contrôle technique des services sanitaires et des établissements, conseille les différents services sanitaires de la région, organise le fonctionnement des structures médicales, ainsi que de la Conférence régionale de Santé.

13Les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) ont été créées en 1998, suite à la réforme de la Sécurité sociale en 1996. L'URCAM a pour mission de mettre en œuvre les politiques de santé accès aux soins et à la prévention, soutien aux projets de modernisation et d'amélioration du système de soins, actions pour rapprocher les besoins de santé et l'offre de soins. S'y ajoutent des missions d'information du public, d'études et d'évaluation.

14Organisée et pilotée par la DRASS et son directeur, la Conférence régionale de Santé est une instance d'analyse des besoins, de propositions, et d'appréciation des actions de santé mises en œuvre par les instances, ARH, DRASS, DDASS... (Lerouvillois, Vinclet, 2002), qui en ont la responsabilité. Elle est composée de représentants de l'État, des collectivités territoriales, des professionnels de santé, des institutions et établissements, des usagers - au total environ 70 personnes. Elle analyse par exemple les besoins de santé dans la région à la lumière des informations et des études dont disposent I'ARH, l'Observatoire régional de santé (ORS), les Caisses d'assurance maladie, le Comité régional d'organisation sanitaire et sociale (CROSS). Elle travaille en liaison avec la Conférence nationale de Santé. Elle informe de ses travaux et propositions I'ARH, l'Union régionale des Caisses d'assurance maladie (URCAM), l'Union des médecins libéraux (URML). Par exemple, lors de sa réunion du 31 janvier 2003, le jury de la Conférence basse-normande rappelle l'urgence et la gravité des questions liées à la démographie médicale et paramédicale et souhaite que soient pérennisés au delà de leur date d'échéance des Programmes régionaux de santé tel le PRS "Prévention des cancers". En 1998, elle s'était félicitée de la mise en place des PRS "Alcoolisme", "Suicide" et "Maltraitance à l'enfant" et inquiétée des inégalités d'accès aux soins.

15L'affirmation, à l'initiative de l'État et sous son autorité, du niveau régional aux dépens des départements comme échelon de pilotage et de gestion du système de santé est une des évolutions les plus marquantes des dix dernières années. Étape par étape, ce processus de régionalisation s'est construit à partir du début des années 1990 transfert de la compétence budgétaire de l'échelon départemental à l'échelon régional création par la loi de 1993 des unions régionales des médecins libéraux (URML), qui ont des missions d'analyse et d'étude du fonctionnement du système de santé, d'évaluation des besoins, de coordination, de formation et information des médecins et des usagers mise en place, d'abord à titre expérimental, des conférences régionales de santé officialisées ensuite par l'ordonnance de 1996. Ces nouvelles institutions s'appuient sur des observatoires régionaux de santé, qui sont des pôles d'expertise et d'étude mobilisables pour alimenter la réflexion régionale (créés en 1981).

  • 2  C'est ce que laissent augurer l'Ordonnance du 4 septembre 2003 qui accroît l'autorité dans la régi (...)

16La structuration des instances de la politique de la Santé sous l'autorité de I'ARH et de son directeur (qui est nommé en Conseil des Ministres) devrait se renforcer au cours des prochaines années2.

Le Schéma d'organisation sanitaire (SROS) de Basse-Normandie

17Les SROS sont des outils de planification sanitaire qui mettent en perspective les priorités nationales et régionales proposées par les conférences de santé. Le SROS bas-normand en cours a été signé en septembre 1999, pour une durée de cinq ans. Les priorités que la Conférence régionale de santé a proposées ont pris en compte trois ordres d'éléments déterminants des futurs choix sanitaires le vieillissement de la population, celui des professionnels de santé et la question de leur remplacement, l'évolution du réseau routier régional et des pratiques médicales. On insiste sur la nécessité d'organiser la coopération et la complémentarité entre les établissements, quels que soient leur statut et leur niveau, sur les exigences de qualité, sur la priorité à donner à l'égalité géographique et sociale d'accès aux soins, sur la nécessité de promouvoir la prévention et l'éducation par la santé. Un cahier des charges par secteur sanitaire et pôle géographique définit une offre de soins minimale.

18Quatre grandes priorités régionales sont retenues l'accueil et le traitement des urgences la cancérologie les alternatives à l'hospitalisation la psychiatrie. Le dispositif est complété par les volets périnatalité, soins de suite et de réadaptation, santé des jeunes, personnes âgées dépendantes.

19Des Programmes régionaux de santé (PRS) mettent en œuvre les priorités régionales par des actions déterminées dans tel ou tel domaine plus spécifique de la santé des Bas-Normands. L'objectif est de répondre à des besoins caractérisés de la population, par une approche globale, mobilisant différents acteurs du domaine de la santé ainsi que de celui du travail social. Les trois PRS du premier SROS (1994-1999) ont mis en avant les interventions contre deux causes de surmortalité régionale le suicide, l'alcoolisme y a été adjoint le PRS "Maltraitance à l'enfant". Plus récemment, un nouveau PRS a été créé, pour répondre lui aussi à l'une des causes de surmortalité en Basse-Normandie le PRS "Prévention des Cancers". Un PRS "Conduites addictives des jeunes" est en cours de discussion, pour répondre lui aussi à une priorité régionale.

Figure 1 : Basse-Normandie, les secteurs sanitaires

Figure 1 : Basse-Normandie, les secteurs sanitaires

Tableau 1 : Les secteurs sanitaires bas-normands

Tableau 1 : Les secteurs sanitaires bas-normands

Source : Carte sanitaire 1999-2004, Région Basse-Normandie Actualisation au 1er juillet 2000, ARH Basse-Normandie

20L'Agence régionale de l'hospitalisation soutient également, toujours dans le cadre du SROS (qui est complété en cours d'exercice par des projets nouveaux - ainsi dans le domaine de l'imagerie médicale), des plans pluriannuels la lutte contre les infections nosocomiales, la sécurité parentale, les soins palliatifs, la santé des détenus, l'hépatite C, la douleur, le plan de lutte contre les exclusions avec mise en place de onze Permanences d'accès aux soins de santé (PASS) dans des établissements de santé publics hospitaliers de la région, ou en liaison avec eux.

21Le Plan régional d'accès à la prévention et aux soins de santé (PRAPS) des personnes les plus démunies décline au plan régional un dispositif national procédant de la loi du 29 juillet 1998 de lutte contre les exclusions, de mobilisation des dispositifs de santé pour les personnes qui en sont les plus éloignées. Le PRAPS 1 (1999-2002) est maintenant relayé par le PRAPS 2 (2003-2006). Ses priorités recoupent les grands axes de la politique régionale de Santé elles visent à mobiliser l'ensemble des services et partenaires concernés, tant dans le domaine social que dans celui de la santé.

La carte sanitaire (fig. 1)

22Telle qu'elle est définie depuis les années 1970 par l'article L712-2 du code de la Santé publique "la carte sanitaire détermine les limites des régions et des secteurs sanitaires ainsi que celles des secteurs psychiatriques..., la nature et l'importance des installations nécessaires pour répondre aux besoins de la population, y compris les équipements lourds...".

  • 3  On se reportera, pour plus de précisions, à :
    - La carte sanitaire en Rhône-Alpes, DDASS et DRASS (...)

23La carte sanitaire dresse l'état quantitatif et qualitatif de l'offre de soins. Elle évalue les besoins des populations à partir des données démographiques et épidémiologiques, des caractéristiques géographiques et des moyens de communication et des évolutions prévisibles des techniques médicales. Partant de là, elle indique quels sont les aménagements nécessaires en vue d'optimiser l'offre de soins. La carte sanitaire délimite ainsi des territoires à caractère administratif, spécifique au domaine de la santé, dans le cadre desquels est répertoriée, décidée et évaluée l'organisation des soins hospitaliers, et sont définies et appliquées les recompositions hospitalières3. Mais à la différence de la carte scolaire, elle ne fait pas obligation aux habitants du secteur sanitaire de s'adresser aux services hospitaliers publics de leur secteur (pour la carte scolaire, les établissements privés et les dérogations concernant les établissements publics permettent des stratégies de contournement).

24La région est découpée en secteurs sanitaires (d'au moins 200 000 habitants) (tabl. 1) à l'intérieur desquels vont pouvoir se développer les coopérations entre établissements promues par les conférences sanitaires de secteur (où siègent les représentants des établissements de santé du secteur) et seront autorisés les créations et transferts de lits et places. Sont également délimités des secteurs psychiatriques. L'élaboration de la carte sanitaire est le résultat de concertations entre l'ARH, les services déconcentrés de l'État, DRASS et DDASS, les organismes de Sécurité sociale et d'Assurance maladie, la conférence régionale de Santé, les conférences sanitaires de secteurs, le Comité régional de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS), etc.

25La Basse-Normandie est divisée en sept secteurs sanitaires. Celui du Bocage, centré sur l'ouest du département de l'Orne et l'hôpital-pivot de Fiers, déborde sur le Calvados et la Manche celui du Pays d'Auge englobe un canton ornais. À l'exception de Caen, aucun secteur sanitaire n'atteint les 200 000 habitants les agglomérations urbaines sont de petites dimensions les zones rurales relativement peu peuplées couvrent des superficies étendues.

26La délimitation des secteurs sanitaires a été l'occasion, dès le milieu des années 1980, d'échanges approfondis entre partenaires de la santé, aidés par l'INSEE et des géographes, pour faire évoluer la carte sanitaire existante de telle sorte qu'elle soit plus en conformité avec les espaces de vie des Bas-Normands avec leurs rapports à la ville par l'analyse des aires d'influence urbaine, au travail et aux mobilités quotidiennes par les bassins d'emploi, à la démographie, structures par âge, croissance ou diminution de population, à la répartition géographique des établissements de soins de santé. La carte sanitaire en cours résulte finalement d'un compromis qui retient à la fois les traits majeurs de la hiérarchie urbaine, qui retrouve éventuellement des contours de pays tradition et qu'inspire la volonté d'une offre de soins hospitaliers équitablement répartie sur le territoire, sauvant ainsi tel centre hospitalier menacé.

Les territoires de l'offre de santé

27Le territoire est maintenant envisagé comme constitué par l'ensemble des structures de soins, privées et publiques, du cabinet médical individuel à la structure hospitalière de dimension régionale. Il s'agit donc du territoire-ressource, dont on souligne les lacunes, dont on évalue les potentialités. C'est à propos de ce territoire-là que l'on parlera de disparités, d'inégalités de dotations, de richesse ou de pauvreté des territoires, d'aménagement de la carte sanitaire basse-normande.

L'offre de santé en médecine libérale (fig. 2)

28Dans l'ensemble, la Basse-Normandie est sous-médicalisée par comparaison avec la plupart des autres régions françaises (tabl. 2).

29Cette offre de santé de premier recours se concentre dans les pôles urbains, qui regroupent un bas-normand sur trois y exercent la moitié des médecins généralistes et 60 % des dentistes -mais seulement 35 % des infirmiers libéraux, qui sont en revanche relativement nombreux dans les communes péri-urbaines et dans les communes rurales situées à l'écart des pôles urbains élémentaires et de leurs communes limitrophes. Quant aux médecins spécialistes ils exercent en ville, l'éventail des spécialistes étant d'autant plus large que la ville est importante, ou qu'elle polarise, malgré sa taille modeste, un espace à dominante rurale vaste et éloigné d'un centre urbain important.

Figure 2 : Les médecins généralistes

Figure 2 : Les médecins généralistes

Tableau 2 : L'offre de santé en médecine libérale

Tableau 2 : L'offre de santé en médecine libérale

Source : URML-URCAM-ARH-DRASS Basse-Normandie, 2001, La problématique de la démographie médicale en Basse-Normandie

30Cependant l'opposition entre des zones urbanisées disposant d'une offre de services de santé de premier recours nombreuse et diversifiée et des zones rurales où l'offre serait clairsemée et incomplète, n'est pas systématique les cantons proches des centres urbains de taille moyenne (Lisieux, Fiers...) ou réduite (Falaise, Argentan, L'Aigle, Coutances...) disposent d'une offre assez souvent inférieure à la moyenne régionale. À l'opposé, des cantons très ruraux du cœur du Bocage normand rassemblent dans leurs bourgs-centres (Mortain et Sourdeval dans le département de la Manche, Domfront, Juvigny et Tinchebray dans l'Orne) des services de médecine libérale relativement étoffés. Selon les cantons, le nombre de consultations et de visites par médecin généraliste au cours du 1er semestre 2002 a varié de 910 à 4 190, les chiffres les moins élevés concernant en général les cantons urbains, les chiffres les plus élevés les médecins des cantons ruraux - non sans quelques exceptions, - ce qui tend à confirmer le sous-encadrement médical de nombre de ces cantons (fig. 3).

31Outre d'être fortement urbanisée, cette offre médicale pose aujourd'hui le double problème, qui concerne surtout les zones rurales, d'être vieillissante et tributaire pour son renouvellement des aspirations des nouvelles générations de médecins l'exercice de la profession en milieu rural pose à nombre d'entre eux des questions relatives au cadre de vie les possibilité de scolarisation pour les enfants, l'éventail des emplois pour le conjoint, les qualités de l'environnement culturel et social, autant d'aspirations pour lesquelles les milieux ruraux sont désavantagés. Et se posent également les questions concernant l'exercice du métier la lourdeur des activités, l'isolement professionnel, la surcharge de moins en moins acceptée des gardes et des remplacements, sont aujourd'hui perçus comme autant de difficultés que les médecins ruraux sont plus nombreux à évoquer que leurs collègues urbains, cela d'autant plus qu'ils sont jeunes.

32La question de la démographie médicale, qui n'est pas particulière à la Basse-Normandie, se pose donc avec insistance, tout particulièrement dans les secteurs ruraux, qui souvent cumulent diminution et vieillissement de la population, disparition des services élémentaires et fermeture des cabinets médicaux faute de successeurs, et en conséquence l'éloignement de l'offre de soins.

Figure 3 : Nombre de consultations et visites par médecin généraliste (aux heures d'ouverture des cabinets médicaux)

Figure 3 : Nombre de consultations et visites par médecin généraliste (aux heures d'ouverture des cabinets médicaux)

L'accueil des personnes âgées (fig. 4)

  • 4  INSEE Basse-Normandie, 2001, Les personnes âgées en Basse-Normandie. 475 000 seniors à l'horizon 2 (...)

33Légèrement plus vieille que la moyenne des autres régions françaises, la Basse-Normandie est aussi une région qui vieillit plus vite que les autres4. L'augmentation rapide du nombre et des proportions des personnes âgées dans la population totale (tabl. 3) pose aujourd'hui des questions cruciales de prise en charge sociale et médicale, dont l'actualité souligne l'acuité.

34Les facteurs de ce vieillissement sont bien connus d'une part l'allongement de l'espérance de vie, d'autre part un net excédent à partir de 60 ans des arrivées dans la région sur les départs, depuis la région parisienne principalement. Les effets de ces arrivées de retraités sont particulièrement sensibles dans les zones littorales, alors que le vieillissement sur place concerne, même s'il est général, surtout les espaces ruraux. Mais le nombre des personnes âgées habitant dans les villes et leurs couronnes péri-urbaines croît maintenant plus rapidement et la tendance devrait s'accentuer en témoignent non seulement le vieillissement déjà ancien des populations vivant dans les quartiers urbains centraux, mais aussi de celles habitant les grands ensembles de logements sociaux des années 1960, et même celles des zones péri-urbaines les plus anciennes. Certes dans bon nombre de cantons ruraux, les 60 ans et plus comptent pour plus du quart, voire du tiers, de la population mais le vieillissement urbain pose maintenant, et posera de plus en plus des questions souvent nouvelles et difficiles.

35Les personnes âgées de 75 ans et plus sont près de trois fois plus nombreuses qu'il y a 25 ans - et l'on projette une augmentation de 55 000 personnes d'ici 2020. Les femmes sont sensiblement plus nombreuses - 5 femmes pour un homme au-delà de 80 ans. L'âge venant, la solitude devient de plus en plus fréquente, tant en ville qu'en campagne une femme sur quatre vit seule entre 60 et 74 ans, une sur deux entre 75 et 80 ans, deux sur trois au delà des 80 ans.

36Le vieillissement, la perte d'autonomie, les maladies, la dépendance, l'isolement et la solitude, en campagne mais aussi dans les villes, posent avec une acuité croissante la question de l'assistance médicale aux personnes âgées, à domicile, dans les familles ou dans les établissements spécialisés. Même si en grande majorité les personnes âgées restent autonomes et continuent de vivre de chez elles, le recours aux institutions spécialisées, maisons de retraite, foyers-logements, établissements de soins de longue durée, etc., se développe, à un rythme cependant moindre que celui de l'augmentation des populations âgées. Au total, près de 15 % des 75 ans et plus vivent dans des institutions spécialisées. En 2000,243 maisons de retraite et 92 foyers-logements existent en Basse-Normandie. Les services d'aide et de soins à domicile favorisent le maintien à domicile de personnes âgées, dans une proportion croissante. Dans l'ensemble ces différents services, du portage des repas à la maison de retraite, en passant par les soins à domicile et les centres de soins de jour, sont plus denses dans les zones urbanisées que dans les zones rurales - mais certains cantons ruraux disposent maintenant d'une gamme diversifiée de services.

Les structures de soins hospitaliers (fig. 5)

37L'inventaire des structures accueillant des patients fait ressortir une grande diversité d'établissements, qui diffèrent par leurs missions, leurs statuts, leurs équipements, leurs capacités et leurs types d'accueil. Ces établissements composent une structure hiérarchisée, avec des collaborations entre établissements de niveaux (voire de statuts) différents. Ainsi, par exemple, pour la chirurgie le Schéma régional d'organisation sanitaire en cours retient cinq objectifs prioritaires :

  • - une organisation de la chirurgie à trois niveaux :une chirurgie de proximité, une chirurgie de spécialité de secteur, une chirurgie de spécialité régionale ;

  • - la constitution de réseaux au sein d'un même secteur sanitaire, entre secteurs de niveau régional, entre régions ;

  • - une offre de soins accessible et de qualité homogène à chaque niveau ;

  • - une optimisation de l'offre de soins pour chaque type de chirurgie ;

  • - le développement de la chirurgie ambulatoire.

38La répartition des établissements hospitaliers se calque sur l'organisation urbaine de la région.

Tableau 3 : La population âgée en Basse-Normandie (Source : INSEE)

Tableau 3 : La population âgée en Basse-Normandie (Source : INSEE)

Figure 4 : Les personnes âgées

Figure 4 : Les personnes âgées

39Le Centre hospitalier régional universitaire de Caen dispose d'un plateau technique et d'un environnement médical nécessaires à la pratique de la chirurgie de spécialité régionale. Il concentre environ 20 % des lits hospitaliers existant dans la région et le même pourcentage de l'activité hospitalière bas-normande (en 1999,3 millions de KC sur un total régional de près de 15 millions). La faculté de médecine est installée dans ses locaux. Caen compte en outre des cliniques importantes (Saint-Martin, près de 2,5 millions de KC, du Parc, 650 000 KC, la Miséricorde, 260 000 KC), ainsi que le Centre anticancéreux François Baclesse (260 000 KC). Près de la moitié de l'activité hospitalière régionale est ainsi concentrée à Caen. Le CHRU est le seul établissement à être équipé pour la neurochirurgie, la chirurgie cardiaque, la transplantation d'organes. Le Centre anticancéreux est le site de référence du réseau de soins en cancérologie bas-normand.

Figure 5 : Les établissements de santé bas-normands

Figure 5 : Les établissements de santé bas-normands

Source : Carte sanitaire Basse-Normandie, 1999, d'après G. Lerouvillois, UMR-ESO CNRS 6590, Université Caen 2003

  • 5  SAU Service d'accueil et de traitement des urgences SAMU Service d'aide médicale urgente (qui régu (...)

40S'y ajoutent les services d'hospitalisation du CHS et les services qui, localisés dans l'agglomération, en dépendent. Caen dispose, au CHU, en clinique, ou en établissements séparés, de gros équipements (7 de 14 scanners bas-normands, 3 des 5 IRM, etc.). Le CHRU est aussi site d'accueil de régulation et de traitement de urgences (SAU, SAMU et SMUR)5. Et deux permanences PASS, l'une au CHU, l'autre à la clinique de la Miséricorde, ont été ouvertes pour l'accès aux soins des plus démunis.

41Les services hospitaliers de Caen cumulent ainsi, principalement par le CHRU, le centre anticancéreux F. Baclesse et la clinique Saint-Martin, l'ensemble des niveaux des interventions chirurgicales, de la chirurgie de proximité à la chirurgie de spécialité régionale, en passant par la chirurgie ambulatoire et les différents niveaux de traitement des urgences. Aussi l'aire d'influence caennaise s'étend-elle à l'ensemble de la région les fonction d'hôpital-pivot du CHRU font que la patientèle est en très grande majorité originaire du secteur sanitaire, voire de l'agglomération. Que de nombreux patients viennent des villes moyennes ou petites illustre le rôle de relais de leurs hôpitaux. Aux marges de la région, la proximité des équipements hospitaliers des départements voisins, ceux du Mans et de Rennes en premier lieu, réduit sensiblement l'influence caennaise.

42Au second niveau de l'organisation régionale de chirurgie correspond la chirurgie de spécialité de secteur exercée dans un établissement-pivot, un pour chacun des sept secteurs sanitaires de la région. Cet établissement assure des activités de médecine, chirurgie, obstétrique, néonatalogie, soins de suite et de longue durée. Il comprend également un Service d'Accueil et de traitement des Urgences (SAU). L'hôpital-pivot possède un plateau technique suffisamment complet et performant (scanner par exemple) pour répondre à la plupart des besoins de soins des habitants du secteur. Une clinique complète l'équipement hospitalier de chacune des sept villes concernées (Alençon, Cherbourg, Saint-Lô, Fiers...), qui ont aussi une PASS. Au total, elles disposent chacune, tous services additionnés, de 400 à 700 lits (Alençon, Cherbourg).

  • 6  UPATOU Unité de proximité d'accueil et de traitement des urgences.

43Les petits hôpitaux, au nombre de quatorze, sont situés dans des villes dont la taille va de quelques milliers d'habitants (Saint-Hilaire-du-Harcouët et Valognes dans la Manche, Mortagne-au-Perche dans l'Orne, Aunay dans le Calvados) à plus de 10 000 (Vire, Coutances...). Leur mission est de répondre aux besoins de proximité les plus courants en chirurgie, gynécologie-obstétrique, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée pour certains. Ils sont équipés de services d'urgence (UPATOU6, antenne SMUR d'un hôpital-pivot). Au total, ces petits hôpitaux comptent chacun entre 150 et 300 lits. Leur activité n'atteint pas 200 000 KC, quand elle n'est pas inférieure à 100 000. Une clinique complète quelquefois l'équipement hospitalier de la ville (ainsi à Deauville-Trouville, à Vire ou à Argentan).

44Les neuf hôpitaux locaux, constituent l'échelon le plus élémentaire de la structure hospitalière. Ils sont équipés d'unités d'hospitalisation destinées à la pratique médicale courante, pour des patients ne nécessitant pas de prise en charge lourde. Y interviennent des médecins généralistes libéraux. Ils totalisent 450 lits environ, dont les deux tiers en lits de soins de suite et de long séjour. Leurs malades viennent de la ville même et des communes voisines, dans un rayon de 10-20 kms.

45Des établissements de soins de suite et de réadaptation, ou de longue durée, ou encore des établissements psychiatriques, complètent la carte hospitalière basse-normande. Certains d'entre eux constituent le principal pôle d'activité des bourgs ou des communes rurales où ils ont été installés Picauville et La Glacerie dans le Nord-Cotentin pour la psychiatrie, Pontorson dans le Sud-Manche (psychiatrie, soins de suite et de réadaptation), Tessé-la-Madeleine dans l'Orne (soins de suite et de réadaptation).

46La trame hospitalière est en cours de recomposition depuis une vingtaine d'années. Les secteurs sanitaires sont sujets à une redéfinition, totale ou partielle, de l'offre de soins hospitalière publique et privée. Il s'agit le plus souvent de mettre en œuvre des groupements locaux de coopération entre établissements de statut différent situés dans une même ville C'est le cas de Bayeux (regroupement des activités médecine -chirurgie - obstétrique du centre hospitalier et de la clinique Croix-Rouge sur un seul plateau technique au centre hospitalier et réorientation de l'activité de la clinique en soins de suite et de réadaptation. De même à Lisieux et à Argentan. Des fusions juridiques ont eu lieu entre établissements publics ou a été imposée la création d'un hôpital intercommunal à partir de deux établissements (Avranches et Granville) ou d'une communauté d'établissements entre le centre hospitalier des Andaines (lui-même issu de la fusion des établissements de Domfront et la Ferté-Macé) et le centre hospitalier de Fiers. Des hôpitaux ont perdu tels ou tels de leurs services (la maternité par exemple), quitte à se voir réorientés vers d'autres activités, réadaptation, soins de longue durée, par exemple.

47Au total, la Basse-Normandie dispose d'une offre de soins inférieure à celle de la plupart des autres régions, qu'il s'agisse de médecine libérale ou des établissements de soins. À l'intérieur de la région, l'équité territoriale, c'est-à-dire l'équivalente proximité des services de soins, est loin d'être la règle. Fait majeur, la médecine libérale délaisse les zones rurales. Des structures hospitalières de proximité ont dû s'accomoder d'une réoriention-réduction plus ou moins drastique de leurs services. Les habitants de la plupart des aires urbaines, même de petites dimensions, sont à moins d'un quart d'heure d'un plateau technique de chirurgie mais certains ruraux sont à plus d'une demi-heure de l'hôpital le plus proche ainsi ceux du sud du Pays d'Auge, ou de la zone des marais du sud du Cotentin, ou encore des communes des confins de l'Orne et de la Manche (fig. 6). L'âge avancé, l'isolement, la modicité des ressources, les distances sociales par rapport aux services de santé, accusent les effets de l'éloignement kilométrique. Envisagée sous cet angle-là, la question de l'équité en matière de santé n'est pas seulement une question de répartition géographique de l'offre de soins elle renvoie aux rapports que les gens ont avec ce qui touche à la santé, et donc aux inégalités sociales et aux objectifs d'équité sociale.

Espaces de vie et territoires de santé

Les surmortalités basse-normandes

48Toutes causes confondues, la mortalité en Basse-Normandie est supérieure à la moyenne française de 6 % pour la surmortalité masculine, de 2 % pour la surmortalité féminine. La surmortalité provient principalement des tumeurs (de 7 % supérieure à la moyenne nationale), des maladies cardio-vasculaires (+ 8 %) et des morts violentes (dont les suicides) + 11 %. Les maladies liées à l'alcool touchent tout particulièrement les hommes de 45 à 65 ans (cirrhoses du foie, cancers des voies digestives).

49Les taux de surmortalité les plus élevées (ICM supérieurs à 110) individualisent le plus souvent des cantons ruraux, par exemple ceux du sud du Cotentin, du rebord occidental du Pays d'Auge, ou encore des confins occidentaux du Bessin. Mais il y a aussi des cantons ruraux de moindre mortalité et des zones urbaines de surmortalité plus ou moins marquée (fig. 7). Parmi les pathologies responsables de la surmortalité basse-normande, deux d'entre elles retiennent particulièrement l'attention, par ce qu'elles révèlent des sociétés basse-normandes la mortalité par cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) et le suicide (tabl. 4).

Figure 6 : L'accessibilité aux plateaux techniques de chirurgie

Figure 6 : L'accessibilité aux plateaux techniques de chirurgie

Source : Schéma régional d'organisation sanitaire région Basse-Normandie 1999-2004, ARH Caen

Figure 7 : La mortalité toutes causes confondues (entre 1988 et 1997). Indices comparatifs de mortalité (ICM)

Figure 7 : La mortalité toutes causes confondues (entre 1988 et 1997). Indices comparatifs de mortalité (ICM)

Sources : INSERM-IGN-INSEE. Référence ; Atlas de la mortalité en Basse-Normandie, ORS-Basse-Normandie

Figure 8 : La mortalité par cancers des voies aéro-digestives supérieures (entre 1988 et 1997). Indices comparatifs de mortalité (ICM)

Figure 8 : La mortalité par cancers des voies aéro-digestives supérieures (entre 1988 et 1997). Indices comparatifs de mortalité (ICM)

Sources : INSERM-IGN-INSEE, Référence ; Atlas de la mortalité en Basse-Normandie, ORS-Basse-Normandie

50La mortalité par cancers des voies aéro-digestives supérieures (fig. 8) est responsable de plus de 10 000 décès par an. On l'explique par les fortes consommations d'alcool et de tabac Masculine en très forte proportion, elle touche principalement des ruraux ou, en raison de ses temps de latence longs, des urbains ayant un passé rural. Elle concerne principalement des ouvriers, qui sont dix fois plus atteints que les professions supérieures. Elle renvoie donc pour une large part aux conditions et modes de vie des franges défavorisées de la population.

51Les taux de suicide élevés (fig. 9 et tabl. 5) sont une autre caractéristique de la mortalité en Basse-Normandie. Là aussi les hommes sont bien plus touchés que les femmes et le suicide affecte trois fois plus les hommes ouvriers et employés que ceux des professions supérieures. La surmortalité est particulièrement forte dans la plupart des cantons ruraux, qu'il s'agisse de ceux du Bocage normand, du Cotentin, du Bessin, Pays d'Auge ou du Perche. Les zones urbaines sont en général moins concernées. Cette fréquence des suicides renvoie, comme la surmortalité par cancers des voies aéro-digestives supérieures, ou encore celle liée à l'alcoolisme, les cirrhoses du foie par exemple, aux contextes sociaux bas-normands, à leurs dimensions culturelles, sociologiques et économiques.

Figure 9 : La mortalité par suicide (entre 1988 et 1997) Indices comparatifs de mortalité (ICM)

Figure 9 : La mortalité par suicide (entre 1988 et 1997) Indices comparatifs de mortalité (ICM)

Source : INSERM-IGN-INSEE, Référence : Atlas de la mortalité en Basse-Normandie, ORS Basse-Normandie

Tableau 4 : Causes de décès en Basse-Normandie et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999 (moyennes annuelles)

Tableau 4 : Causes de décès en Basse-Normandie et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999 (moyennes annuelles)

Source : ORS Basse-Normandie
Évolution de la mortalité en Basse-Normandie entre les périodes 7987- 7983 et 7997- 7999, Caen, 2002.

Tableau 5 : Nombre de décès et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999, pour quelques causes de décès (moyennes annuelles)

Tableau 5 : Nombre de décès et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999, pour quelques causes de décès (moyennes annuelles)

Source : ORS Basse-Normandie
Évolution de la mortalité en Basse-Normandie entre les périodes 1981-1983 et 7997- 7999, Caen, 2002

Les contextes sociaux de la santé

52Comme bon nombre d'autres régions françaises, la Basse-Normandie juxtapose des zones urbaines et péri-urbaines qui tendent à concentrer les activités et les croissances de la population et des zones rurales dont les activités se réduisent, les emplois disparaissent et les populations se clairsèment. Entre les deux types de zones, les franges péri-urbaines progressent aux dépens des campagnes, progression que stimulent notamment les aménagement du réseau routier. Les flux qui sous-tendent ces évolutions démographiques, maintiennent des structures par âges de populations relativement jeunes dans les aires urbaines, alors qu'ils accélèrent le vieillissement dans les zones rurales. D'un côté, des populations mobiles, par les changements de résidence et les déplacements journaliers provoqués par le travail, la formation, les achats... De l'autre des populations plus enracinées, plus ou moins à l'écart des multiples mobilités qui innervent les aires urbaines et réduisent les handicaps de l'éloignement et de l'isolement. Même s'il elle continue de s'atténuer, la distinction entre population rurale et population urbaine reste une composante forte de la région, une composante dont les éléments sont multiples démographiques certes, mais aussi économiques, sociologiques, culturels, sanitaires...

53Ce partage rural/urbain de la région se double de différences sensibles de niveau de vie, à en juger par les écarts des revenus fiscaux (fig. 10). Dans toutes les villes et agglomérations de quelque importance, les revenus fiscaux médians (par unité de consommation) sont supérieurs, plus ou moins fortement, aux valeurs régionales médianes, voire au revenu médian de la Métropole. Les cantons ruraux se situent en deçà l'écart est d'environ 1 à 2 entre les cantons ruraux du cœur du Bocage normand et les cantons péri-urbains de Caen.

54Cependant les cantons urbains, la ville-centre ou tel canton limitrophe à forte composante populaire, ont des revenus qui n'atteignent pas les moyennes régionales. C'est en effet dans les villes et agglomérations que les disparités de revenus sont les plus marquées dans les communes les plus aisées de l'agglomération caennaise, entre la ville et la côte, plus de la moitié des ménages déclarent (en 1999) plus de 20 000 euros par unité de consommation (UC) alors que l'on est en-dessous de 4 000 euros par UC dans les quartiers les plus paupérisés de Caen. Ces disparités de revenus renvoient à l'inégalité des rapports à la santé et à la médecine selon les positions sociales, inégalités généralement plus marquées dans les villes que dans les campagnes.

  • 7  INSEE Basse-normandie, 1999, La précarité en Basse-Normandie. Un bas-normand sur dix sous le seuil (...)

55La précarité se concentre en effet dans les villes, principalement dans les quartiers défavorisés, considérés comme quartiers prioritaires dans les politiques de la ville (fig. 11). À Caen et dans les communes populaires de la banlieue ouvrière, à Cherbourg-Octeville, à Alençon, à Lisieux, à L'Aigle, à un degré un peu moindre dans les zones littorales touristiques, les taux de personnes vivants sous le seuil de pauvreté7 dépassent 15 %. L'accès aux soins et la santé des populations urbaines les plus défavorisées est l'un des problèmes les plus difficiles auxquels se trouvent confrontés ceux qui ont en charge la santé et pour objectif une médecine de qualité pour tous. Les PASS, les Ateliers Santé-Ville qui ont commencé à se mettre en place à Caen, à Hérouville et à Cherbourg, des associations, tentent d'apporter des débuts de réponse... Les Commissions locales d'insertion (les CLI) ont dans leurs fonctions des interventions concernant les bénéficiaires du RMI. Des associations développent des actions de sensibilisation et de formation, en liaison avec des médecins.

Figure 10 : Les revenus fiscaux médians

Figure 10 : Les revenus fiscaux médians

Les territoires des rapports à la santé (fig. 12)

  • 8  ORS basse-Normandie, 2000, "Les inégalités infra-régionales de santé", Bulletin de l'ORS Basse-Nor (...)

56Par territoire on entend ici non seulement les espaces administratifs que les organismes publics qui gèrent la santé dans la région ont délimités et inventoriés pour la gestion et la planification des équipements sanitaires, non seulement les territoires-ressources des structures de soins, depuis le cabinet médical ou la maison de retraite jusqu'au CHRU, mais aussi l'ensemble des liens établis avec l'espace par les rapports que les habitants ont avec la santé, la maladie, la médecine. Il s'agit des relations avec les structures de soins, relations que l'on peut mesurer en nombre de consultations, en coûts de soins, en fréquences et distances de déplacements. La proximité, en kilomètres ou en temps de parcours, en est l'un des indicateurs... Et il y a les rapports à sa santé, à sa maladie, au médecin, aux médicaments, à l'hospitalisation, etc. qui sont bien difficiles à identifier, et plus encore à classer et à mesurer (Le Contour, Capitaine, 1998). On peut estimer, en première approche, que ces rapports-là se vivent en fonction de l'âge (des revenus, des activités), de la position sociale, de l'environnement familial, au cadre de vie. La combinaison de ces relations aux structures de soins et des rapports que les personnes peuvent avoir avec la santé et les soins médicaux fait ressortir qu'il existe à l'intérieur de la région basse-normande des inégalités territorialisées qui définissent des territoires assez clairement délimités les uns par rapport aux autres8.

Figure 11 : Les personnes précaires

Figure 11 : Les personnes précaires

57Les cantons ruraux où les agriculteurs sont encore nombreux - près de 30 % des actifs, une économie de petites exploitations herbagères fondée sur l'élevage laitier, dans un cadre bocager et d'habitat réparti en bourgs, villages et petits hameaux, -forment un premier type de territoires, qui s'épanouit sur le Bocage normand et dont se rapprochent par leurs caractéristiques quelques-uns des cantons du Perche. L'encadrement médical, médecins libéraux, hôpitaux locaux et petits centres hospitaliers, est distendu et tend à le devenir plus encore. Les services hospitaliers, les urgences et les maternités les plus proches sont relativement éloignés. C'est dans ces cantons que la diminution de la population et son vieillissement sont les plus marqués, en même temps que s'accentue l'isolement - encore que les densités soient de l'ordre de 40 habitants au km2. Les revenus moyens sont les plus bas de la région près des deux tiers des foyers sont non imposables. Les taux de mortalité générale dépassent la moyenne régionale, avec des surmortalités caractérisées pour les maladies cardio-vasculaires et les suicides. Au total, 34 cantons et près de 120 000 habitants.

58Selon une large bordure qui va du Cotentin au Pays d'Auge et au Perche en englobant les cantons à composante rurale encore marquée du Bessin et les pré-bocages qui font transition avec le bassin d'emploi caennais, se succèdent une quarantaine de cantons (classe 2 – 300 000 habitants) où les agriculteurs représentent encore de 15 à 20 % de la population active. Mais les ouvriers comptent pour plus de 40 % ouvriers des industries agro-alimentaires, salariés d'origine agricole ou ex-urbanisés aux franges extrêmes des principaux pôles d'emploi de la région Cherbourg, Saint-Lô, Caen. Coexistent des cantons en légère croissance démographique, d'autres stables ou en diminution, des populations âgées et des ménages jeunes, avec pour traits communs des revenus souvent modestes et des niveaux de formation peu élevés. Ruraux par leurs densités de population (de l'ordre de 50 habitants au km2), ouvriers par leur composition sociale, ces territoires sont relativement éloignés, géographi-quement et socialement, des structures de soins et de la médecine. Les structures hospitalières sont peu nombreuses et de niveau local. Le Perche et le seuil du Cotentin sont, par exemple, dépourvus de maternité. Les taux de mortalité générale dépassent 10 % y contribuent les surmortalités par cancers, par alcoolisme, ou encore la mortalité prématurée. Les cantons des Marais et de l'ouest du Bessin, dans le triangle Cherbourg, Saint-Lô et Bayeux, sont les plus caractéristiques, avec ceux du sud du Pays d'Auge à l'est, de ces territoires à la fois intermédiaires par leurs activités, leur démographie et leurs structures socioprofessionnelles et marginaux par rapport aux foyers urbains qui les polarisent, de loin.

Figure 12 : Les inégalités infra-régionales de santé

Figure 12 : Les inégalités infra-régionales de santé

59Les zones urbaines ont en commun, qu'il s'agisse des villes-centres, de leurs banlieues proches ou des cantons péri-urbanisés, de rassembler des population nombreuses - près d'un million d'habitants, les deux tiers de la population bas-normande - et d'autant plus dense que l'on se rapproche des centres-villes. Cela va avec la forte densité et la diversité des structures médicales, la présence d'équipements de haut niveau et bien sûr la proximité des établissements de soins moins de 10 minutes pour les urgences ou les maternités. La croissance démographique soutient des structures par âge relativement jeunes. Les mobilités professionnelles et résidentielles font partie du mode de vie. Les revenus sont en moyenne supérieurs aux valeurs régionales. Les taux de mortalité, mortalité générale, ou mortalités particulières (prématurée, par cancer, par maladies cardio-vasculaires ou par suicide) sont en général inférieurs aux moyennes régionales.

60Ce tableau caractérise bien les zones péri-urbaines, banlieues proches ou cantons péri-urbains plus éloignés (classe 3). Dans les villes-centres, à Caen et dans les communes les plus populaires qui en sont limitrophes (Hérouville-Saint-Clair, Colombelles...), ou encore dans les stations touristiques de la Côte Fleurie, de Deauville-Trouville à Honfleur, cohabitent les rapports à la santé les plus proches (en termes de proximité sociale et de familiarité) et les plus distants (classe 4). Ces territoires urbains disposent des structures de soins les plus denses, les plus complètes et les plus performantes. En bénéficient, sans difficultés et sans réserves, les catégories sociales aisées ou même intermédiaires, dont le nombre vaut à ces villes de concentrer les plus hauts niveaux de formation, de culture et de revenus. A l'autre extrémité de l'échelle sociale, concentrées dans les quartiers et ilôts de logement social public ou disséminées dans le locatif privé de bas niveau, voire dans les hébergements de fortune, des populations en difficulté économique et sociale restent à distance de la médecine, pour des raisons qui sont autant culturelles et sociales qu'économiques et matérielles. Coexistent ainsi des catégories sociales aisées, des patrimoines immobiliers de haute valeur et des revenus élevés, et des catégories sociales marquées par la précarité et la pauvreté - les taux les plus élevés, de loin, de chômeurs, d'emplois précaires, d'allocataires du RMI, de bénéficiaires de l'Allocation Adultes Handicapés, de familles monoparentales, de jeunes non diplômés et sans travail, de foyers fiscaux non imposés...

61Certes, les territoires urbains ne se réduisent pas dans leurs rapports à la santé comme dans les autres domaines de l'existence à ce dualisme riches/pauvres. Mais c'est dans les territoires où se concentrent les difficultés sociales que la question de l'accès aux soins des populations les plus défavorisées se pose sans doute avec la plus grande urgence, dans des contextes particulièrement difficiles car l'accessibilité s'y exprime d'abord en termes de distance sociale et culturelle, bien plus que de proximité spatiale. La question est ici celle de l'équité sociale.

Conclusion

62Par territoires de santé, on peut donc entendre conjointement les territoires administratifs de gestion de la santé, les territoires-ressources que composent les équipement de soins et les territoires des rapports que les gens ont à leur santé et à leur médecine.

63Des complémentarités et des interdépendances entre ces territoires existent. Elles s'établissent à des échelles qui s'emboîtent de l'échelle locale aux échelles régionale et nationale, du cabinet médical du bourg ou du quartier jusqu'à l'hôpital régional, de la décision d'ouverture d'une maison de retraite rurale ou de la création d'un atelier santé dans un quartier défavorisé jusqu'aux projets de restructuration de tel hôpital-pivot, celui de Lisieux par exemple.

64La démographie, tant celle des populations que celle des médecins généralistes, les évolutions des modes de vie, les changements dans les rapports à la santé de la part des habitants et dans l'exercice de la médecine des jeunes médecins, les inégalités sociales en milieu urbain comme en campagne, tous ces facteurs conduisent à la nécessité urgente d'une réflexion sur les territoires de santé. Cette réflexion devrait mettre en avant les principes d'équité territoriale (oeuvrer à l'égalité d'accès aux soins où que l'on habite) et d'équité sociale (garantir des soins de qualité quelle que soit la position sociale). Décidément le parallèle s'impose avec le système éducatif.

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Bibliographie

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Notes

1  Cette étude a été réalisée avec la collaboration de François Piednoir, médecin inspecteur de santé publique -DDASS du Calvados, de Gwenaëlle Lerouvillois, doctorante en Géographie, ingénieure d'études à l'URML Basse-Normandie, et de Laurence Burnouf, chargée d'études à l'ORS de Basse-Normandie.

2  C'est ce que laissent augurer l'Ordonnance du 4 septembre 2003 qui accroît l'autorité dans la région du directeur de I'ARH dont le rôle est renforcé par le transfert de compétences détenues par le Ministre et le Préfet et la Circulaire du 13 octobre 2003 concernant l'entrée en vigueur immédiate de la circulaire du 04.09.2003, notamment en ce qui concerne les transferts de compétences au directeur de I'ARH, la carte sanitaire (dont la suppression est différée) et le schéma régional d'organisation sanitaire.

3  On se reportera, pour plus de précisions, à :
- La carte sanitaire en Rhône-Alpes, DDASS et DRASS Rhône-Alpes, 1993, rapport du groupe de travail Territoires et accès aux soins (www.sante.gouv.fr) et à
- Espace régional de santé publique Rhône-Alpes, 2002.

4  INSEE Basse-Normandie, 2001, Les personnes âgées en Basse-Normandie. 475 000 seniors à l'horizon 2020, Cent pour cent Basse-Normandie, Caen, n° 91.

5  SAU Service d'accueil et de traitement des urgences SAMU Service d'aide médicale urgente (qui régule les urgences) SMUR Service mobile d'urgence et de réanimation (qui assure les transports des malades et blessés) PASS Permanences d'accès aux soins de santé.

6  UPATOU Unité de proximité d'accueil et de traitement des urgences.

7  INSEE Basse-normandie, 1999, La précarité en Basse-Normandie. Un bas-normand sur dix sous le seuil de pauvreté, Cent pour cent Basse-Normandie, n° 62, Octobre, 4 p. Le seuil de pauvreté est établi à 3 734 francs par mois et par unité de consommation (dans le ménage, le premier adulte est comptabilisé pour 1, les autres personnes de 14 ans et plus pour 0,5, les enfants de moins de 14 ans pour 0.

8  ORS basse-Normandie, 2000, "Les inégalités infra-régionales de santé", Bulletin de l'ORS Basse-Normandie, n° 14, Décembre, 4 p.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Basse-Normandie, les secteurs sanitaires
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Titre Tableau 1 : Les secteurs sanitaires bas-normands
Légende Source : Carte sanitaire 1999-2004, Région Basse-Normandie Actualisation au 1er juillet 2000, ARH Basse-Normandie
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2027/img-2.png
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Titre Figure 2 : Les médecins généralistes
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Titre Tableau 2 : L'offre de santé en médecine libérale
Légende Source : URML-URCAM-ARH-DRASS Basse-Normandie, 2001, La problématique de la démographie médicale en Basse-Normandie
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2027/img-4.png
Fichier image/png, 3,4k
Titre Figure 3 : Nombre de consultations et visites par médecin généraliste (aux heures d'ouverture des cabinets médicaux)
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2027/img-5.png
Fichier image/png, 18k
Titre Tableau 3 : La population âgée en Basse-Normandie (Source : INSEE)
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Titre Figure 4 : Les personnes âgées
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Titre Figure 5 : Les établissements de santé bas-normands
Légende Source : Carte sanitaire Basse-Normandie, 1999, d'après G. Lerouvillois, UMR-ESO CNRS 6590, Université Caen 2003
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/2027/img-8.png
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Titre Figure 6 : L'accessibilité aux plateaux techniques de chirurgie
Légende Source : Schéma régional d'organisation sanitaire région Basse-Normandie 1999-2004, ARH Caen
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Titre Figure 7 : La mortalité toutes causes confondues (entre 1988 et 1997). Indices comparatifs de mortalité (ICM)
Légende Sources : INSERM-IGN-INSEE. Référence ; Atlas de la mortalité en Basse-Normandie, ORS-Basse-Normandie
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Titre Figure 8 : La mortalité par cancers des voies aéro-digestives supérieures (entre 1988 et 1997). Indices comparatifs de mortalité (ICM)
Légende Sources : INSERM-IGN-INSEE, Référence ; Atlas de la mortalité en Basse-Normandie, ORS-Basse-Normandie
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Titre Figure 9 : La mortalité par suicide (entre 1988 et 1997) Indices comparatifs de mortalité (ICM)
Légende Source : INSERM-IGN-INSEE, Référence : Atlas de la mortalité en Basse-Normandie, ORS Basse-Normandie
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Titre Tableau 4 : Causes de décès en Basse-Normandie et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999 (moyennes annuelles)
Légende Source : ORS Basse-NormandieÉvolution de la mortalité en Basse-Normandie entre les périodes 7987- 7983 et 7997- 7999, Caen, 2002.
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Titre Tableau 5 : Nombre de décès et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999, pour quelques causes de décès (moyennes annuelles)
Légende Source : ORS Basse-NormandieÉvolution de la mortalité en Basse-Normandie entre les périodes 1981-1983 et 7997- 7999, Caen, 2002
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Titre Figure 10 : Les revenus fiscaux médians
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Titre Figure 11 : Les personnes précaires
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Titre Figure 12 : Les inégalités infra-régionales de santé
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Pour citer cet article

Référence papier

Robert Herin, « Territoires de santé en Basse-Normandie », Géocarrefour, vol. 78/3 | 2003, 189-202.

Référence électronique

Robert Herin, « Territoires de santé en Basse-Normandie », Géocarrefour [En ligne], vol. 78/3 | 2003, mis en ligne le 12 mars 2008, consulté le 23 juin 2017. URL : http://geocarrefour.revues.org/2027 ; DOI : 10.4000/geocarrefour.2027

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Auteur

Robert Herin

Université de Caen, CNRS UMR 6590-ESO, 5 rue du Parc, Saint-Martin-de-Fontenay, 14320 MAY-SUR-ORNE, herrin@mrsh.unicaen.fr

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Droits d’auteur

© Géocarrefour

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