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Les déterminants du recours aux médecins généralistes des hommes et des femmes : constructions sociales de la distance et inscriptions territoriales

Female and male determinants in the use of general practitioners: social constructions of distance and territorialities
Emmanuelle Faure et Stéphane Rican

Résumés

Cet article interroge les interactions entre le genre et la ville, au regard d’une politique publique de santé : le dépistage organisé du cancer colorectal. Nous proposons d’analyser les représentations et pratiques urbaines des hommes et de femmes au regard des trajectoires de recours, ainsi que les critères mobilisés par les individus lors du choix de leur médecin généraliste (acteur clé de ce programme). Deux contextes urbains alto-séquanais sont comparés : Boulogne-Billancourt et Gennevilliers. La complémentarité des approches quantitative et qualitative permet de montrer que les individus mobilisent de multiples critères, et permet d’interroger les différentes dimensions des notions de proximité et de distance. En effet, ces stratégies résultent à la fois de facteurs économiques (prix de la consultation) et géographiques (proximité du cabinet au domicile)  ; mais aussi de représentations sociales de la médecine et des professionnels de santé, comme de leurs territoires d’exercice. Enfin, elles s’articulent avec des normes de genre (rôle des femmes dans la gestion de la santé du foyer ou de l’entourage) illustrant les rapports entre hommes et femmes, ainsi que les rapports des hommes et de femmes à leurs villes.

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Texte intégral

Introduction

1Cet article vise à analyser les représentations et pratiques urbaines des hommes et de femmes au regard des modalités et trajectoires de recours au médecin généraliste, acteur clé du programme de dépistage organisé du cancer colorectal. Ce programme a pour objectif de promouvoir l’accès gratuit au test de détection de sang occulte dans les selles pour les hommes et les femmes âgés de 50 à 74 ans. Ce test est remis et expliqué aux individus par leur médecin généraliste. L’accès à ce professionnel est donc considéré comme un facteur clé du succès de cette politique (Amsellem, Beck, et Gautier 2010  ; Bungener et al., 2011).

2L’écoute et l’implication du médecin pour ses patients, sa disponibilité horaire, la proximité du cabinet au domicile ou au lieu de travail, les conseils de tiers comme la situation administrative ou le niveau de vie des individus sont déterminants de l’accès à ce professionnel (Bellegot 2015 ; Brispot 2013 ; Feuillet 2013). Or, les pratiques sanitaires des individus ne sauraient être appréhendées sans l’analyse de leurs contextes. Bien qu’en France l’accessibilité géographique aux médecins généralistes puisse être considérée comme satisfaisante (Barlet, Coldefy et al. 2012  ; Barlet, Collin et al., 2012  ; Coldefy, Com-Ruelle et Lucas-Gabrielli, 2011), les processus de ségrégations socio-spatiales, les fractures physiques ou symboliques au sein des villes peuvent en limiter l’accès (Ricketts 2010  ; Macintyre, Ellaway et Cummins 2002). De plus, si les politiques de santé sont ancrées dans un contexte social et épidémiologique, elles dépendent aussi de l’histoire locale, du rôle des différents acteurs (élus, professionnels, associations, etc.), ainsi que leur capacité à travailler en réseaux (Loncle 2009  ; Rican et al., 2014). Enfin, les politiques d’aménagement urbain peuvent également agir comme des déterminants de l’accès aux professionnels de santé et au programme de prévention (Rican et al. 2014). Si les dimensions géographiques, politiques, économiques ou culturelles des facteurs d’accès à la médecine générale ont donc fait l’objet de nombreuses recherches, le rôle des normes et des rapports de genre est bien souvent ignoré. Or, l’espace urbain, longtemps considéré comme neutre, est le support et le produit de rapports de genre marqués par des processus de hiérarchisation et de domination (Coutras, 1996 ; Coutras, 2005). Les citadins, outre leur appartenance à une classe sociale ou une tranche d’âge, s’inscrivent dans des rapports de genre participant aux représentations qu’ils se font de la ville et à la pratique qu’ils en ont.

  • 1 Ces communes ont été choisies à partir de critères démographiques (un nombre minimum d’habitants de (...)

3L’étude comparative des trajectoires de recours au dépistage des hommes et femmes et leurs variations au sein de deux villes d’Ile-de-France, ainsi que les critères mobilisés par les individus dans le choix de leur médecin généraliste permettra de mieux appréhender le rôle des représentations territoriales et normes de genre sur les conditions du d’utilisation d’une politique publique nationale déclinée à l’échelle locale. Deux contextes urbains sont comparés : Gennevilliers et Boulogne-Billancourt1. Nous nous demanderons dans quelle mesure les territoires gennevillois et boulonnais (entendus comme les supports, produits et enjeux de rapports sociaux, mais aussi d’une histoire, d’une organisation spatiale et de jeux d’acteurs originaux) sont constitutifs des modalités de recours à ces professionnels de santé. Les dimensions géographiques, mais aussi économiques, symboliques, idéologiques et sexuées de la distance entre les individus et les médecins généralistes sont interrogées. Si les dimensions spatiales de l’accessibilité au cabinet du médecin généraliste doivent être prises en compte (distance euclidienne, distance-temps, réseaux de transport, frontières physiques), nous posons l’hypothèse que d’autres formes de distance influencent les décisions des individus et donc les trajectoires de recours au médecin généraliste. Enfin, nous posons l’hypothèse que les critères économiques, symboliques ou idéologiques ne sont pas mobilisés de la même façon par les hommes et les femmes, et que les rapports et les normes de genre qu’ils révèlent s’inscrivent dans les modalités de développement de chaque territoire.

Méthodologie

  • 2 Le dépistage du cancer colorectal s’adressant aux hommes et aux femmes âgés de 50 à 74 ans, nous av (...)
  • 3 Le plus grand nombre de refus de la part d’hommes que de femmes, la majeure fréquentation féminine (...)
  • 4 Cette analyse concerne la période comprise entre la généralisation du programme de dépistage organi (...)

4Les données qualitatives mobilisées sont issues d’un terrain d’un an et demi. Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès d’hommes et de femmes âgés de 49 ans à 88 ans2 (n=102, dont 26 % d’hommes et 74 % de femmes3) résidant dans deux quartiers populaires de chacune des villes d’étude. Nous avons veillé à la variété des types de structures et personnes relais permettant de rentrer en contact avec les futurs enquêtés (associations, groupes de paires, antennes de quartiers, etc.), ainsi que des profils des personnes touchées (âge, sexe, niveaux d’étude, professions (ou ancienne profession), personnes nées en France et à l’étranger). Les entretiens se sont majoritairement déroulés au domicile des personnes enquêtées (58 %), mais aussi dans des locaux associatifs, des cafés ou sur le lieu de travail des individus. Cette diversité des lieux d’enquête résulte du choix des personnes enquêtées et d’une recherche de calme et d’intimité. Enfin, d’une durée moyenne d’environ une heure et demie, ces entretiens ont été analysés à l’aide du logiciel Sonal. Parallèlement à cette approche de terrain, les données quantitatives fournies par la structure de gestion des dépistages des cancers dans les Hauts-de-Seine (ADK92) permettent d’appréhender les lieux de recours à la médecine générale dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal. Enfin, nous mobilisons une analyse des articles abordant la thématique de la santé, publiés entre 2009 et 20144 dans les deux journaux municipaux (le GenMag à Gennevilliers et le BBi à Boulogne-Billancourt). Ces publications, témoignant de l’importance de la santé dans le discours politique de ces municipalités, permettent d’appréhender les stratégies de recours au médecin généraliste au regard des contextes locaux et des politiques publiques à l’échelle locale.

Boulogne-Billancourt et Gennevilliers : sites, contextes et politiques publiques

5La ville de Gennevilliers, située à l’extrême nord du département des Hauts-de-Seine (92), comptait selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (Insee) 41 400 habitants en 2009. Les situations socio-économiques y sont globalement défavorisées au regard de l’ensemble du département. En 2009 le revenu fiscal médian par ménage était de 13 136 € (contre 26 940 € pour le département), le taux de chômage de 11,5 % (7 % pour le département) et le taux de cadres de 8,8 % (contre 36,2 % dans les Hauts-de-Seine). Si le quartier du Village et le nouvel écoquartier abritent des populations un peu plus aisées que le reste de la commune, Gennevilliers reste une ville homogène et qualifiée de populaire. Boulogne-Billancourt comptait quant à elle 113 085 habitants en 2009. La ville, située au centre du département, est limitée au sud et à l’ouest par une boucle de la Seine, et limitrophe, à l’est, du XVIe arrondissement de Paris et au nord du bois de Boulogne. Les situations socio-économiques y sont globalement très favorisées au regard de l’ensemble du département. En 2009, le revenu fiscal médian par ménage était de 29 637 € (26 940 € pour le département), le taux de chômage de 7,2 % (7 % pour le département) et le taux de cadres de 43,8 % (36,2 % pour le département). Boulogne-Billancourt est toutefois marquée par une forte hétérogénéité sociale et urbanistique. La partie située au nord de la ville est résidentielle et peuplée en majorité de foyers aisés et propriétaires. Dans le sud, l’empreinte du passé industriel automobile reste forte, malgré un vaste projet de rénovation urbaine entamé depuis une vingtaine d’années.

6La municipalité de Gennevilliers est à l’initiative de politiques sanitaires et sociales volontaristes. La ville possède un service de santé et un Atelier Santé Ville (ASV) soutenus par une élue exclusivement chargée de cette thématique, deux centres municipaux de santé (CMS), et, depuis 2012, un Contrat Local de Santé (CLS) visant à lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Les projets menés ces dernières années illustrent l’attention particulière portée à la réduction des inégalités : promotion de la santé communautaire, de la consultation et la participation des habitants  ; mise en place d’un service de garde de nuit au CMS  ; création d’une association des usagers des services de santé de la ville par exemple. Enfin, différentes associations locales s’engagent dans la promotion de la santé à l’échelon local. La municipalité boulonnaise soutient un point d’information santé pour les adolescents proposant des consultations médicales et psychosociales ainsi qu’un poste de chargée de mission santé. Le volontarisme de cette professionnelle aboutit ces dernières années à la mise en place d’actions de promotion de la santé dans l’espace public ou bien au sein de structures associatives (matinée d’information au centre social d’un quartier du sud de la ville) et culturelles (pièce de théâtre visant la promotion de dépistage du cancer du sein). Cependant, si le service santé de la ville tend à développer davantage d’actions vers les publics, notamment précaires et jeunes, la municipalité boulonnaise reste peu engagée dans ce secteur. Les actions menées s’appuient en grande partie sur des partenariats entre la ville et des structures ou associations départementales, régionales ou nationales. Enfin, Boulogne-Billancourt est dotée d’une offre de soins libérale extrêmement dense et variée, d’un hôpital et de nombreuses cliniques, et d’un centre de santé associatif (Croix-Rouge).

Proximité sexuée : sexe et genre dans les choix des individus

7Nous proposons dans ce paragraphe d’appréhender ce que nous appelons la proximité sexuée, c’est-à-dire le rôle du sexe du médecin et celui des normes et rapports de genre dans les choix des individus et leurs trajectoires de recours au dépistage. Une abondante littérature, principalement anglo-saxonne, interroge le rôle du sexe et du genre dans la relation patient/médecin ainsi que dans les représentations individuelles et collectives guidant les recours aux soins. Si selon certains, les femmes cherchent à consulter en priorité des médecins femmes, et inversement les hommes des médecins hommes (Bensing, van den Brink-Muinen, et de Bakker, 1993  ; Cousin et Schmid, Mast, 2010)  ; d’autres études montrent que le sexe du professionnel n’est pas un critère de choix décisif, ni pour les hommes ni pour les femmes (Mousel, 2009 ; Bellegot, 2015). Les conclusions de ces travaux sont donc variées et souvent contradictoires. L’analyse des entretiens semi-directifs menés à Boulogne-Billancourt et Gennevilliers apporte de nouveaux éléments de compréhension.

8Malgré la diversité des profils des personnes enquêtées (âge, statut matrimonial, profession ou ancienne profession ou lieu de résidence), la majorité d’entre elles (89 %) n’accorde pas d’importance au sexe de leur médecin généraliste. De la même façon, une étude montre que ni le statut matrimonial ni le niveau d’éducation ne sont corrélés à la proportion des hommes et des femmes à choisir ou non leur médecin en fonction de son sexe (Kerssens, Bensing, et Andela 1997). Nos résultats indiquent qu’une reconnaissance de la « compétence » du médecin, son statut professionnel ou bien le respect de la pudeur contrecarrent la différence de sexe. Par exemple, un homme dont la médecin généraliste est une femme répond à la question de l’importance du sexe du professionnel par la formule suivante «non, ce qui me paraît plus important c’est qu’il soit bon» (homme, 82 ans, Boulogne-Billancourt). Les rapports spécifiques et quotidiens aux corps qu’impose la profession de médecin généraliste apparaissent également facteurs d’une désexualisation de la situation, ou au moins de dé-érotisation. Les extraits d’entretiens suivants témoignent de ce type de discours : «moi une femme ou un homme moi c’est pareil, un médecin c’est un médecin. C’est des médecins, ils ont vu tout» (homme, 51 ans, Boulogne-Billancourt) et « un médecin cela doit rester asexué sinon on n’en sort plus » (femme, 70 ans, Gennevilliers). Toutefois, certaines personnes, des femmes exclusivement (14,5 % d’entre elles), déclarent prendre en compte le sexe de leur médecin généraliste. Ce résultat concorde également avec la littérature : les femmes exprimeraient plus souvent que les hommes une préférence pour le sexe de leur médecin (Kerssens, Bensing, et Andela 1997). À l’image de cet extrait d’entretien, ces Boulonnaises et Gennevilloises estiment se sentir plus détendues, partager des problématiques communes et avoir ainsi l’impression d’être mieux comprises par des médecins femmes : « [Enquêtrice] : vous disiez à propos de votre médecine « c’était une femme en plus» [Enquêté] : oui il y a une différence entre les hommes et les femmes me semble-t-il, parce que c’est une question de sensibilité, on n’est pas sensible aux mêmes choses, enfin je crois. […] on n’appréhende pas les choses de la même manière. Je sais pas eux ils sont plus dans l’action et s’ils sont gênés dans une action quelconque, mais je dirais presque au sens physique du terme là ça prend énormément d’importance tout de suite pour eux, alors que nous on est plus dans le fonctionnement, dans les cycles, oui oui tout à a fait, enfin je ne sais pas si je m’exprime clairement. Ça change oui, je préférerai une femme» (femme, 67 ans, Gennevilliers). Faisant appel à des prétendues qualités proprement féminines (écoute, sollicitude) et masculines (force, technicité), ces discours essentialisant illustrent la nécessaire prise en compte des représentations de genre, supports des représentations et pratiques des individus. Enfin, certaines enquêtées déclarent préférer un médecin homme, or la manière de l’exprimer (les mots, les pauses, la gêne qui se traduit par des formules comme « vous allez trouver ça étrange, mais », voire les excuses) traduisent également la puissance coercitive de certaines injonctions sociales. Ces résultats illustrent la diversité des représentations et pratiques des hommes et des femmes. Cependant, si le sexe du médecin généraliste n’est majoritairement pas un critère décisif, ce choix ne saurait se soustraire à certaines normes.

9D’après nos entretiens, choisir son médecin généraliste n’est pas uniquement un acte individuel. En effet, une part importante des individus rencontrés (28 %) déclare que ce professionnel leur a été recommandé par un proche. Or, parmi ces personnes, les femmes déclarent toutes l’avoir fait auprès d’autres femmes de leur entourage (amie, fille, voisine, collègue, belle-mère ou commerçantes), et les hommes auprès, eux aussi, de femmes (épouse, fille, mère). En effet, à Boulogne-Billancourt, et d’autant plus à Gennevilliers, les femmes échangent entre elles, leurs recommandations, adresses et visions critiques sur certains professionnels. Des sœurs, des mères ou des amies sont consultées par une grande partie de ces femmes, les extraits d’entretiens suivant l’illustrent : « là j’ai essayé d’aller chez une nouvelle, il y a une amie à moi qui m’a présenté son médecin, je pense que je vais le revoir » (femme, 55 ans, Boulogne-Billancourt) ou bien «[Enquêtrice] : comment avez-vous choisi ce médecin lorsque vous avez décidé de changer? [Enquêtée] : et bien je travaillais avec des collègues qui l’avaient, elles en étaient contentes, c’est comme ça, et puis il n’était pas loin de chez moi. Oui oui, il n’est pas loin de chez moi donc, mais bon elles en étaient contentes, parce que l’autre était encore plus près alors. Bon voyez niveau distance il n’y a pas grand-chose. Non on me l’avait recommandé, voilà» (femme, 67 ans, Gennevilliers). Bien que plus rares, certaines femmes déclarent s’être adressées à une commerçante ou une gardienne : «Quand j’ai eu besoin d’aller chez le médecin j’ai demandé à ma charcutière si elle connaissait un bon médecin. Alors elle m’avait donné une adresse, c’était le docteur A […] et puis j’ai encore changé de médecin parce que celui-ci il se déplaçait pas au cas où, il ne venait pas à domicile, alors j’ai changé. Alors je ne sais pas pourquoi, parce que je n’ai jamais eu besoin que quelqu’un se déplace, mais c’était au cas où. Et du coup j’ai changé de médecin, et c’est une amie qui venait au club qui m’a donné son adresse» (femme, 72 ans, Gennevilliers). Des hommes choisissent également leurs médecins généralistes par l’intermédiaire de tiers ; or ces derniers sont exclusivement des femmes. Ils s’adressent ainsi à des professionnels initialement consultés par leur épouse ou mère, et ce indépendamment du fait de se rendre conjointement aux consultations. Par exemple, un Boulonnais déclarant avoir changé de médecin pour des raisons financières, précise qu’il a ensuite choisi le centre de santé où consultait sa femme : « je vais là-bas parce que c’est ma femme qui y va. Elle va voir là-bas un allergologue. Elle est suivie là-bas. […] parce que c’est ma femme qui y allait en premier, j’avais amené mon beau-frère là-bas et après j’y suis allé » (homme, 52 ans, Boulogne-Billancourt). De même, cet autre enquêté, dont la famille réside depuis plusieurs générations à Gennevilliers déclare que son «docteur c’est le docteur A. Je le connais depuis des années, il connaissait, il connaît ma mère, et ma grand-mère, donc vous voyez cela fait un moment. [Enquêtrice] : ah d’accord justement, j’allais vous demander si vous aviez un médecin que vous connaissez depuis longtemps [Enquêté] : oui oui, alors lui il me connaît, et je le connais très bien, depuis le début qu’il est docteur. Donc cela fait des années. Depuis qu’il est à Gennevilliers, rue A. Je le connais par cœur. Il connaît toute la famille, c’est pour ça que je suis allée le voir la première fois, c’était le médecin de ma mère, alors» (homme, 70 ans, Gennevilliers). De ces modalités de choix du médecin généraliste transparait une norme dominante attribuant aux femmes la responsabilité de la santé de la sphère familiale, voire sociale. Nos résultats incitent à considérer le choix du médecin généraliste, comme une illustration de l’assignation des femmes à la gestion de la santé, et un facteur du renforcement des normes de genre — phénomène largement décrit par la littérature du care (Paperman et Molinier, 2011  ; Gilligan, 2008).

  • 5 Elle est chargée de soutenir les actions de lutte contre le sexisme (ou bien au racisme ou à l’isla (...)

10Les normes attribuant aux femmes de tels rôles sont ancrées dans un modèle social largement partagé, et véhiculé par les discours politiques, médiatiques ou éducatifs (Bereni, Chauvin, et Jaunait 2008), mais elles peuvent également être modulées par des processus socio-territoriaux. Alors que le programme de dépistage du cancer colorectal s’adresse autant aux hommes qu’aux femmes, les types d’actions, le public touché ou bien les discours des acteurs locaux participant à sa promotion à l’échelle locale témoignent de la place prédominante des femmes. À Boulogne-Billancourt les actions de promotion de la santé (stand lors de la fête de quartier ou sur les marchés, actions collectives au centre social), les thématiques et activités privilégiées (hygiène, alimentation) mobilisent majoritairement des femmes. Par exemple, une socio-esthéticienne, une nutritionniste et un coach de développement personnel sont intervenus lors de la « Semaine bien-être » organisée par le centre social d’un quartier sud de Boulogne-Billancourt, alors que des cours de « Pilate », de « Gym tonic » ou une soirée « Zumba et buffet partagé light » ont ponctué cette action. L’animatrice souhaitait reconduire l’expérience sous le nom de « La semaine de la femme », au mois de mars, en référence à la journée internationale pour les droits des femmes. À Gennevilliers la lutte contre les inégalités de genre, activement portée par le tissu associatif ainsi que par la municipalité, participe également aux dynamiques locales de santé. La santé des femmes est portée par de nombreuses actions et politiques comme en témoignent l’axe « santé des femmes » du Contrat Local de Santé, les interventions du CMS au sein de l’association l’Ecole des femmes, ou encore la volonté de la conseillère municipale aux questions d’égalité et de féminisme5 de développer le volet santé des femmes dans une optique partenariale et intersectorielle. Le rôle des femmes dans la gestion de la santé, les trajectoires de soins et les usages de la ville est ainsi soutenu par des logiques territoriales originales, mais semble aboutir au même constat : la place centrale des femmes dans les discours et pratiques de promotion de la santé à l’échelle locale. Si le sexe du médecin n’apparaît pas déterminant dans les choix des individus, des normes de genre sont au cœur de certaines pratiques locales de santé.

Distance géographique : un critère majeur et commun ?

11Parmi les 102 personnes rencontrées, 37 déclarent que la proximité du cabinet à leur domicile fut à l’origine du choix de leur médecin généraliste (31,4 %), et ce pour les hommes comme pour les femmes (31,6 % des femmes et 30,8 % des hommes). À la question « Pourquoi avoir choisi ce médecin en particulier ? », une habitante de Gennevilliers répond par exemple «et bien parce que moi j’habitais au 31 Victor Hugo, bah comme il était en bas» (femme, 88 ans, Gennevilliers). De la même façon, une Boulonnaise déclare : « Je l’ai pris parce qu’il est proche de chez moi » (femme, 71 ans, Boulogne-Billancourt). Une seconde Gennevilloise justifie son choix par la présence du cabinet dans son immeuble «c’était le médecin qui était là où j’habitais donc je l’ai pris tout de suite, je ne suis pas allé chercher ailleurs. Il était au pied de mon escalier donc euh je n’allais pas aller loin, ça non» (femme, 68 ans, Gennevilliers). Comme l’illustre l’extrait d’entretien suivant, la « proximité» est souvent perçue comme rassurante : «[Enquêtrice] : Pourquoi avoir choisi ce médecin? [Enquêtée] : Sa proximité, car je pense que quand on est vraiment malade, ou que l’on n’est pas bien, on n’a pas envie de faire des kilomètres pour aller voir le médecin, enfin quand on en a à côté» (femme, 62 ans, Gennevilliers). La proximité géographique est également le critère de choix du médecin généraliste le plus souvent cité par les enquêtés de différentes études (Mousel 2009 ; Bellegot 2015). Cependant, les limites communales ne sont pas des frontières infranchissables. Une des enquêtées déclare ainsi : «moi je trouve que l’on a tout ici, et puis on a quand même les villes qui sont à côté, on a Asnières qui est pas loin où il y a peut-être plus de spécialistes, peut-être. Vous savez, vous allez à pied, vous traversez le boulevard et vous êtes à Asnières, donc c’est vite fait aussi» (femme, 62 ans, Gennevilliers). Enfin, comme nous pouvions le supposer, les individus les plus âgés sont plus nombreux que les plus jeunes à déclarer choisir leur médecin en fonction de la distance entre son cabinet et leur domicile. La mobilité des personnes âgées décroit avec l’âge, et les problèmes de santé, de même que le nombre des lieux ou espaces de services et loisir (Hallier-Nader, 2011). Ce rétrécissement de l’espace vécu se traduit par une nouvelle organisation du réseau des services utilisés, dont les services de santé font partie. Les femmes sont proportionnément un peu plus nombreuses que les hommes à citer la proximité comme critère de choix décisif de leur médecin généraliste (39 % des femmes contre 31 % des hommes). La proportion à privilégier la proximité distingue quelque peu Boulogne-Billancourt de Gennevilliers. En effet, 39 % des Boulonnais contre 27 % des Gennevillois déclarent avoir priorisé la proximité géographique. Cette préférence s’inscrit dans des contextes urbains caractérisés par une offre de soins dense, voire très dense pour la commune de Boulogne-Billancourt.

12D’après les entretiens menés auprès de la population cible du dépistage organisé du cancer colorectal, la « proximité » entre le domicile et le cabinet est donc un critère important dans le choix de son médecin généraliste. Cependant, la définition de la distance _de ce qui est considéré comme proche_ n’est ni figée ni unanimement partagée. Si l’échelle communale peut être définie comme « proche », son immeuble, le quartier, ou inversement un espace comprenant d’autres communes peuvent l’être également. Enfin, le vécu des individus, leurs capacités à se mouvoir, leurs conditions de vie ou bien leurs représentations territoriales peuvent en effet contribuer à la variabilité de cette définition.

  • 6 L’Iris (Ilots Regroupés pour l’Information Statistique) est la maille infra-communales élémentaire (...)

13Dans le cadre du programme de dépistage du cancer colorectal, l’analyse du recours au médecin généraliste montre que la majorité des hommes et des femmes consulte un professionnel exerçant dans leur ville, voire dans leur quartier de résidence, et ce à Boulogne-Billancourt comme à Gennevilliers. Au cours de la campagne de dépistage organisé de 2012-2013, à Boulogne-Billancourt 87,2 % des recours à un médecin généraliste ont lieu auprès d’un médecin boulonnais. Dans cette ville, les hommes (86,5 %) comme les femmes (87,6 %) privilégient un professionnel de leur commune. La prédominance des recours internes à sa commune de résidence s’observe également à Gennevilliers (83,5 %), et ce pour les hommes (83 %) comme pour les femmes (84 %). Enfin, l’âge des individus n’apparaît pas discriminant. Ces résultats corroborent ceux d’autres travaux montrant par exemple qu’en France plus de la moitié des consultations de généralistes ont lieu dans la commune de résidence des individus (Barlet et al. 2012). Parmi les individus possédant au moins un médecin généraliste dans leur Iris6 de résidence, 19 % y ont eu recours à Boulogne-Billancourt et 28 % à Gennevilliers (le reste de ces individus consulte donc des médecins installés dans d’autres Iris, ou bien d’autres communes). L’importance du sentiment d’appartenance à son quartier largement partagé par les Gennevillois et Gennevilloises, l’organisation spatiale de la commune et son réseau de transport en commun accentuant la singularité de chaque quartier, ou bien la moindre densité du bâti contribuent certainement à la situation gennevilloise. Cependant, les individus recourent également à des médecins généralistes exerçant hors des « frontières » communales. En 2012-2013, 13 % des Boulonnais ayant consulté un médecin généraliste dans le cadre du programme ont eu recours à un professionnel en dehors de leur ville de résidence. À Gennevilliers la proportion de consultation hors de la ville est légèrement supérieure puisqu’elle est de 16,2 %. La densité du tissu urbain comme celle de l’offre en médecin généraliste des communs alentours, ou bien la variété des réseaux de transports en commun sont le support de recours extra-communaux. Enfin, la destination principale de ces recours distingue les deux communes. Par exemple, 53,4 % des individus ayant consulté hors de Boulogne-Billancourt se sont dirigés vers Paris (contre 14 % pour les Gennevillois). Les professionnels parisiens sont davantage consultés par les Boulonnais que par les Gennevillois. L’organisation du réseau de transport francilien doit être prise en compte. Boulogne-Billancourt dispose de deux lignes de métro et de nombreuses lignes de bus permettant un accès facile et rapide à la capitale. Gennevilliers est également dotée d’un réseau de transport convergeant en partie vers Paris, mais les trajets sont plus longs et parfois aléatoires (la ligne 13 du métro est très souvent surchargée, et son trafic perturbé). Les lieux de consommation et de loisir ou bien les espaces de socialisation des individus, fortement associés à leur classe sociale, leurs modes de vie ou leurs histoires personnelles influent également sur les mobilités des citadins. Or, les frontières symboliques, les représentations et les pratiques spatiales distinguent les habitants et habitantes de ces deux communes. Enfin, aucune donnée ne nous permet de renseigner le nombre d’anciens Parisiens résidant aujourd’hui à Boulogne ou à Gennevilliers ni d’évaluer le nombre d’habitants de ces deux villes ayant travaillé à Paris. Cependant, nous pouvons posons l’hypothèse qu’ils sont plus nombreux à Boulogne-Billancourt qu’à Gennevilliers. La comparaison des niveaux de vie de ces trois communes ou bien la structure de l’emploi de la capitale comparée à cette de Gennevilliers et Boulogne-Billancourt nous incitent en effet à poser une telle hypothèse. Or, les anciens lieux de vie ou de travail influencent fortement les trajectoires de soins des individus (Barlet, Collin et al., 2012).

14La « proximité» géographique est donc le critère prédominant dans le choix d’un médecin généraliste, mais l’intensité de son importance de même que son périmètre varient en fonction de l’âge ou du sexe, mais surtout du lieu de résidence des individus. L’analyse des discours des personnes rencontrées, ainsi que leur confrontation aux données du dépistage organisé du cancer colorectal montrent que cette « proximité » correspond à des échelles différentes.

Distance économique : reflet d’une hétérogénéité de l’offre de soins

15Pour une partie des individus rencontrés, le choix de leur médecin généraliste est soumis à des impératifs financiers, et ce malgré de possibles allongements de distance et de temps de parcours. De nombreux facteurs économiques (prix de la consultation, pratique du tiers payant) peuvent instaurer une distance entre les individus et certains médecins généralistes. Nous parlerons de distance économique.

16Certains enquêtés ont cherché à connaître le prix de la consultation du médecin avant de prendre rendez-vous. C’est le cas de cette femme lorsqu’elle déclare «le mien [médecin généraliste] ne fait pas de dépassement d’honoraires, non non. Moi quand j’ai pris ce docteur-là je me suis bien renseigné, parce qu’il y en a c’est secteur 1 ou secteur 2. Non non, lui il prend 23 euros» (femme, 76 ans, Boulogne-Billancourt). Suite à une mauvaise expérience, le prix a également joué un rôle majeur dans la décision de cette seconde Boulonnaise : «j’ai pris le moins cher possible, et il est parfait, c’est un très bon communiquant […] avant j’allais chez un monsieur qui était très très cher, mais c’est un principe moral. Je trouve que quand on met un tarif on ne doit pas dépasser. On ne se fait pas payer comme un professeur quand on n’est pas professeur. Donc j’en avais un comme ça rue des F qui prenait 50 euros la visite et parfois 60, ce n’était pas toujours le même prix, ah non. Selon qu’on avait passé plus de temps ou moins de temps, ce n’était pas le même prix. Voilà. Et pour un renouvèlement d’ordonnance, il se faisait payer une visite alors qu’il n’avait rien fait. Il y a des médecins comme ça sur Boulogne, vous savez» (femme, 76 ans, Boulogne-Billancourt). Consulter dans un centre de santé est également un moyen de s’assurer du prix des consultations, ainsi que de la pratique du tiers payant. Une enquêtée déclare ainsi, à propos du centre de santé de la Croix-Rouge de sa ville : «c’est des bons médecins quand même, et en fin de compte il y a tout, médecin général, médecin traitant il y a tout, spécialisés, et c’est au niveau du porte-monnaie plus intéressant. Et vous savez, quand vous êtes en retraite ça va vite l’argent» (femme, 64 ans, Boulogne-Billancourt). À l’image de cet extrait d’entretien, à Gennevilliers le CMS est un lieu d’accès aux soins pour les personnes les plus en difficultés : «on est sûr que l’on ne sera pas grugé» (femme, 75 ans, Gennevilliers). Enfin, c’est également le prix de la consultation, qui pour cet homme fut décisif dans sa décision de changer de médecin, alors même qu’il doit aujourd’hui se rendre dans Paris : «J’ai changé de médecin, parce que ce centre il est secteur 1 et on ne paye pas, on n’avance pas. Alors que Mr D il est un peu cher, il est 32-33 euros et on paye, et on attend. Alors que là-bas on n’avance pas les frais. Si j’avais à choisir par exemple j’aurais choisi un plus proche, mais parce que c’est gratuit, parce qu’avec ma mutuelle je ne paye rien du tout, alors je vais là-bas» (homme, 52 ans, Boulogne-Billancourt). Si le prix de la consultation, ou bien le secteur de tarification du professionnel est un critère mobilisé, il ne concerne qu’un très faible effectif de notre panel (4 % le cite directement). Ce constat peut paraître surprenant au regard de la composition socio-économique des quartiers ciblés par l’enquête. Or, il corrobore les résultats obtenus dans d’autres études selon lesquelles le non-recours aux soins pour des raisons financières affecte essentiellement les consultations chez des spécialistes, et non pas le recours au médecin généraliste. En 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois, mais les consultations de médecins généralistes et spécialistes ne concernent que 3,4 % des cas (Després et al. 2011). Ce constat peut également refléter un biais de non-déclaration lié au tabou vis-à-vis de l’argent largement partagé dans la population française. En effet, alors que des personnes n’évoquent pas directement le critère économique (mais plutôt celui géographique), certains de leurs récits témoignent malgré tout de l’attention portée à ce critère. Par exemple, une femme résidant à Boulogne-Billancourt raconte longuement comment elle a dû négocier le prix de sa consultation chez un médecin qu’elle n’avait pas l’habitude de consulter. Une autre enquêtée boulonnaise, choquée par les nombreux dépassements d’honoraires pratiqués par des professionnels de la ville, déclare que dorénavant elle « enlève ses bagues pour aller chez le médecin ». Enfin, une mère de famille d’un quartier sud de Boulogne-Billancourt confie prendre systématiquement un seul rendez-vous pour elle et ses enfants afin « d’économiser une consultation ».

17Bien que peu nombreuses, presque toutes les personnes déclarant avoir inclus le facteur financier dans leur choix ou reportant des récits illustrant des freins économiques à l’accès à ce professionnel résident à Boulogne-Billancourt. Ce constat incite à poser la question de l’adéquation entre la structure de la population et l’offre de soins. D’après l’assurance maladie, plus de 45 % des médecins généralistes de Boulogne-Billancourt sont en secteur 2, contre seulement 2,5 % à Gennevilliers (27 % pour l’ensemble du département et 11 % à l’échelle de la France métropolitaine). Cette différence peut, en partie, expliquer que la distance économique ne prenne pas du tout la même place dans les stratégies des individus de ces deux villes.

Proximité idéologique comme révélateur des dynamiques locales de santé

18Le choix du médecin généraliste peut également relever de ce que nous appelons la proximité idéologique, c’est-à-dire la recherche d’un professionnel partageant une même appréciation de la médecine, ou les mêmes rapports aux médicaments par exemple. L’analyse des discours appartenant à ce type de critère fait apparaître deux « cibles » : les centres de santé et les médecins généralistes libéraux considérés comme « militants ».

19Un des enquêtés boulonnais suivi au centre de santé Croix-Rouge de la ville déclare « à Boulogne, à la Croix-Rouge, moi j’aime bien Croix-Rouge […] moi je vais toujours à la Croix-Rouge […] parce que les médecins de la Croix-Rouge c’est pas pour le bizness. C’est normal, il travaille avec son cœur. Il y en a des bizness, mais ils ne sont pas là. C’est pour ça que j’aime bien ça » (homme, 51 ans, Boulogne-Billancourt). L’accessibilité financière n’est pas le seul facteur des individus s’orientant vers les centres de santé. Ces structures incarnent une certaine image de la médecine, plus «humaine » ou plus « sociale », en opposition à une pratique avant tout pourvoyeuse de rémunération alors associée à celle des professionnels libéraux. Par exemple, la tension entre vocation et rémunération est au cœur des propos de cet homme : «il y en a qui disent que ce n’est pas de vrai toubib [au CMS], c’est ceux qui ont fait des études, mais qui n’ont pas réussi. Mais sinon ils sont là pour soigner c’est tout, entre guillemets c’est du bénévolat pour eux, c’est de l’assistanat. Ils sont payés c’est sûr, mais moins cher qu’un toubib » (homme, 50 ans, Gennevilliers). Le lieu d’exercice (libéral ou en centre de santé) du médecin généraliste est ainsi associé à ses convictions (politiques ou professionnelles) supposées. Les rapports spécifiques à l’argent qu’implique le fonctionnement de ces structures (consultation payée au centre de santé et non directement au médecin par exemple), ou bien leur rattachement à des instances publiques ou associatives considérées comme désintéressées (la Croix-Rouge ou une municipalité) contribuent certainement à de telles représentations.

20Les centres de santé ne sont pas les seuls à faire l’objet d’une telle attention de la part des individus. À Gennevilliers, de nombreuses femmes déclarent avoir choisi leur médecin généraliste libéral en fonction de l’histoire militante du cabinet, ou des modes d’exercice d’un professionnel, localement identifié comme « engagé » ou « militant » : « [Enquêtrice] : Pourquoi avoir choisi de consulter dans ce cabinet? [Enquêtée] : je connaissais l’existence du cabinet par des personnes, je connaissais l’histoire de ce cabinet aussi : comment cela avait été monté et tout ça. Donc c’était important pour moi. Quand j’ai cherché, je suis allée là» (femme, 83 ans, Gennevilliers). Ce type de choix repose sur une association entre des convictions politiques personnelles et celles (supposées) du médecin. L’histoire originale d’un des cabinets de médecine générale de cette commune a en effet motivé plusieurs personnes à y choisir leur médecin. C’est le cas de cette femme qui y consulte « parce que c’est un cabinet médical crée dans les années 60 je crois, ou 60/70 qui a une relation particulière à (pause) qui a une philosophie particulière. C’est pour cela que l’on y est allé, parce que le contact avec les médecins, parce que l’optique de par exemple pas beaucoup d’antibiotiques, la gestion collective du cabinet, enfin voilà. Leur vision de la médecine, dans la suite de 68 voilà » (femme, 68 ans, Gennevilliers). Enfin, l’engagement personnel dans la sphère associative et militante est à l’origine du choix de cette autre habitante de Gennevilliers, puisqu’elle a choisi son médecin généraliste « parce que j’avais des amies, enfin je faisais partie d’une association “Elles ouvrent la porte” et bon cette association elle est née d’un groupe, qui en 68 avait fait des avortements. [Enquêtrice] : d’accord avec le MLAC? [Enquêtée] : avec le MLAC oui exactement, moi je n’y étais pas à cette époque, mais en fait elles, elles allaient toutes consulter là, donc moi j’y suis allée parce que je voulais avoir quelqu’un de sérieux. [Enquêtrice] : donc c’est par réseaux d’interconnaissance, et du fait que c’était un cabinet militant? [Enquêtée] : oui tout à fait, exactement c’est ça que je recherchais, et je ne suis pas déçue» (femme, 76 ans, Gennevilliers). Nous discuterons ainsi avec plusieurs Gennevilloises de l’importance du militantisme dans leurs vies, et dans leurs choix en termes de santé et de recours aux soins. À notre connaissance, si des travaux montrent combien certains professionnels de santé se distinguent de leurs confrères en raison de leur engagement politique et leur pratique de la médecine (Mariette et Pitti 2016), aucune étude ne témoigne du rôle de tels discours sur le choix d’un professionnel de santé. Par exemple, seul 1 % des personnes enquêtées par Catherine Mousel dans le cadre de sa thèse de médecine déclare accorder de l’importance « aux opinions politiques » de leur médecin (Mousel 2009). Nous posons l’hypothèse que ces résultats témoignent de la spécificité du contexte gennevillois.

  • 7 Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès de 35 médecins généralistes exerçant dans ces de (...)

21Non détaillée dans cet article, notre analyse des contextes politiques, historiques et sociaux montre que ces deux villes sont le support, et le produit, de profils de médecins généralistes originaux7 (Faure 2015). À Gennevilliers, les professionnels engagés dans une démarche réflexive sur leur profession et prônent une prise en compte des facteurs socio-économiques de la santé, et non pas seulement des aspects biologiques sont surreprésentés. Alors que la ville de Boulogne-Billancourt, conformément à son histoire industrielle fut longtemps le support d’une médecine engagée auprès des populations les plus précaires, la valorisation de la vocation « sociale » de la médecine générale émane aujourd’hui avant tout de médecins gennevillois. Enfin, les rapports que la majorité de professionnels gennevillois entretient avec leur ville d’exercice sont également originaux (connaissance fine du territoire, engagement dans le monde associatif civil (et non pas seulement entre confrères), participation à des débats publics, etc.). La spécificité de l’offre de soins gennevilloise peut donc être un des ferments de discours accordant une importance à l’engagement des professionnels de santé. Or, la spécificité du profil de certains professionnels de cette ville correspond aussi certainement à une attente locale en matière de santé et de rapport patient/médecin.

Proximité symbolique : territoires et ancrage local

22Nos résultats montrent que la proximité symbolique, c’est-à-dire les représentations individuelles et collectives des territoires, est également révélatrice des choix des individus.

  • 8 Elle évoque au cours de l’entretien combien des récits de faits de violence ou de délinquance contr (...)

23L’analyse des recours au médecin généraliste dans le cadre du programme de dépistage du cancer colorectal témoigne par exemple de la permanence d’une fracture socio-économique et symbolique entre le nord et le sud de la ville de Boulogne-Billancourt. En effet, les habitants du nord de la ville ne consultent pas au sud, et inversement les habitants des quartiers sud de la ville ne consultent pas de médecin généraliste dans le nord. À Boulogne-Billancourt, l’attachement de quelques individus à leur « médecin de quartier» (femme, 77 ans, Boulogne-Billancourt) s’inscrit dans une même logique. Cependant, les références à cette proximité symbolique sont bien plus fréquentes à Gennevilliers qu’à Boulogne-Billancourt. L’échelle communale est valorisée au travers du recours aux soins. D’une part, consulter un médecin généraliste dans « sa ville » est un moyen de contrer certains stéréotypes. Par exemple, une femme explique que malgré sa mauvaise réputation8 Gennevilliers possède de « bons médecins ». Elle déclare, d’un ton revendicatif qu’«il [son médecin généraliste] est à Gennevilliers. Moi je vais toujours à Gennevilliers. Pourquoi j’irais ailleurs? C’est pratique, et il faut savoir, quand on est dans une commune il faut savoir, il faut y aller. Il ne faut pas dire Gennevilliers c’est (pause) il y a plein de choses à Gennevilliers. Les gens ne se rendent pas compte. On a plein de choses, et pourquoi on n’aurait pas des bons médecins nous aussi. Mais si» (femme, 64 ans, Gennevilliers). D’autre part, consulter un médecin au CMS constitue pour certaines personnes un moyen de soutenir et d’affirmer son attachement à la ville et/ou la municipalité. Le CMS apparaît comme un objet de fierté, un témoin de l’action de la municipalité. C’est le cas de cet homme qui déclare être suivi par un médecin généraliste du CMS et y prendre systématiquement tous ces rendez-vous médicaux puisqu’« ici à Gennevilliers on a l’avantage d’avoir le CMS, le CMS qui en fin de compte ne réunit pas mal de médecins. Et franchement c’est très bien […] c’est vrai qu’ils ont fait quelque chose de bien ici, même s’ils ont eu du mal à le faire, non c’est bien» (homme, 50 ans, Gennevilliers). De la même façon, l’insatisfaction vis-à-vis de son médecin est pour une Gennevilloise rencontrée contrecarrée par son attachement au CMS et sa reconnaissance envers la municipalité. Elle choisit donc de ne pas changer de médecin : «je suis légèrement insatisfaite [de son médecin généraliste], mais en même temps moi j’aime bien ce centre de santé, je trouve qu’on est privilégié d’avoir ça, proche de chez nous. Donc euh moi c’est hors de question que j’aille consulter ailleurs. On a une structure, et des équipements tout récents, on est gâtés. Donc du coup je n’envisage pas de lâcher ça, pour aller chez un médecin en ville. Que je ne vais pas connaître en plus, donc bon. Mais c’est vrai que j’aurais aimé qu’il y ait quelqu’un qui, peut-être que, je ne sais pas, peut être que c’est un gérontologue qu’il me faudrait, même si je suis encore relativement jeune, je n’ai pas 90 ans. Mais euh, peut-être. En tout cas un médecin de famille. Et là il n’y a pas de médecin de famille, c’est des soignants» (femme, 67 ans, Gennevilliers).

24L’attachement à « son médecin de quartier » et la vocation « sociale » du centre de santé de la Croix-Rouge guident les choix de quelques Boulonnais. Toutefois, les critères relevant de ce que nous appelons les proximités symbolique et idéologique sont majoritairement mobilisées par des Gennevilloises (71 % des individus déclarant choisir leur médecin en fonction de tels critères sont des femmes résidant à Gennevilliers). Ces femmes appartiennent à un profil relativement original vis-à-vis de l’ensemble des personnes, et des femmes, rencontrées à Gennevilliers. L’âge moyen de ces femmes est relativement similaire à celui de l’ensemble des enquêtées gennevillois (69,8 ans versus 67,1 ans). Or, certaines de leurs caractéristiques socio-économiques les distinguent davantage du reste des enquêtées de cette commune. Elles sont proportionnellement beaucoup nombreuses à avoir suivis des études supérieures et à être propriétaire de leur logement que le reste des Gennevilloises enquêtées. En effet, 36,4 % d’entre elles a fait des études supérieures et 82 % sont propriétaire, alors que seules 13,2 % des Gennevilloises enquêtées ont suivies de telles études et 34 % sont propriétaires. Comment comprendre cette spécificité ? Dans quelle mesure le territoire gennevillois est-il ici facteur d’un rapport particulier entre ces femmes, et les professionnels ou centres de santé locaux ? Nous posons l’hypothèse que l’importance de l’engagement de la municipalité gennevilloise dans le champ de la santé joue un rôle dans cette spécificité locale. De plus, alors qu’une part importante de la population gennevilloise de plus de 50 ans y réside depuis plusieurs décennies, voire plusieurs générations, et que le CMS est implanté depuis 1937, cette structure constitue, pour beaucoup de Gennevillois et Gennevilloise, un symbole fort de l’attachement à leur ville. Enfin, la reconstruction du CMS du village, retardé par des conflits entre la municipalité et le Conseil Général, a fait l’objet en 2009, d’une importante mobilisation à l’échelle locale (manifestations, pétitions, conseil municipal exceptionnel sur le parvis de la mairie, départ de délégation d’habitants au Conseil Général). L’importante médiatisation de cette « affaire des subventions du nouveau CMS » par le GenMag (journal très suivi par les personnes rencontrées) a certainement contribué à l’exacerbation d’un tel sentiment d’attachement.

  • 9 Adriana Karembeu, ex-femme d’un célèbre joueur de foot dans les années 1990-2000, est aujourd’hui a (...)

25Cette spécificité gennevilloise peut également se comprendre au regard de la politisation, et de la médiatisation des questions de santé à l’échelle locale. Par exemple, la comparaison des articles publiés dans les deux journaux municipaux (le GenMag et le BBi) entre 2009 et 2014 témoigne de la place particulière occupée par les questions de santé dans le discours politique gennevillois et boulonnais. On recense durant cette période, 36 articles sur la santé dans le GenMag (dont 20 doubles pages) et 30 dans le BBi (dont 3 doubles pages). Cette différence quantitative se double d’une distinction en termes de types de sujets traités. Dans le BBi, les articles correspondent avant tout aux dimensions biomédicales et individuelles de la santé. D’une part, le travail d’équipes de soins, souvent vantées pour leurs performances (centre gérontologique, service de chirurgie gastro de l’hôpital, permanence des soins par des MG libéraux au sein du centre médical de garde…) est très souvent mis en avant. D’autre part, beaucoup d’articles valorisent l’engagement d’individus dans le champ de la santé, dont deux types peuvent être distingués : des personnes « extra-ordinaires » engagées dans le champ de la santé (présentation d’une Boulonnaise, présidente d’une association engagée dans la promotion de défibrillateurs dans les espaces publics, nommée « chevalier dans l’ordre national de la Légion d’honneur au titre du ministère de la Santé et des Sports »  ; venue d’Adriana Karembeu9 pour le soutien d’associations caritatives)  ; et des individus « ordinaires », souvent bénévoles d’associations (remerciement aux bénévoles pour les dons de sang, reportage sur les joggeuses de la course « La Parisienne » au bénéfice de la lutte contre le cancer du sein, présentation des bénévoles de la Croix-Rouge lors de l’obtention d’un prix, article « un grand merci aux organisateurs du Téléthon », compte-rendu d’une après-midi bridge de collecte de fonds pour la recherche sur la trisomie 21). Enfin, de nombreux articles du BBi mettent en valeur des prix ou des nominations obtenues par la ville, des habitants, le centre gérontologique ou l’hôpital de la ville (9 sur 30 : labélisation d’un centre gérontologique en tant que « plateforme de répit pour les aidants» par l’ARS  ; désignation de l’hôpital Ambroise-Paré comme « site pilote pour l’accompagnement de la sortie des patients »  ; classement de la commune au palmarès des villes engagées en santé  ; nomination des bénévoles de la Croix-Rouge de Boulogne-Billancourt dans le cadre d’un stage de secourisme par exemple). Durant cette même période, une part importante des articles publiés dans le GenMag concerne le CMS (15 sur 36). L’actualité locale particulière (projet de reconstruction du CMS du village) ainsi que la volonté municipale de mettre en avant l’action de son équipe dans le champ de la santé sont certainement des facteurs de la prédominance d’articles concernant cette structure. Cette volonté est également perceptible dans un second type d’article abordant la question de la santé dans la commune au travers de la thématique des services publics (4 sur 36). La santé est alors présentée comme un service rendu à la population, au même titre que la culture, le sport ou bien l’aménagement de la ville. Enfin, le journal de Gennevilliers possède une rubrique historique dans laquelle ont été publiés à plusieurs reprises des articles rappelant l’ancrage temporel de l’action de la municipalité (portrait du docteur Étienne Gatineau-Sailliant, directeur du centre municipal de santé de 1957 à 1984  ; présentation de l’engagement de la mairie sur les questions de santé au travers du temps, etc.). Quelques articles traitent de l’hôpital, mais aucun ne couvre les initiatives des médecins libéraux, pour certains très engagés sur leur territoire, ni les actions menées par des associations nationales, comme la ligue contre le cancer par exemple. Enfin, alors que cela n’est quasiment pas le cas dans le BBi (sauf quelques articles parus en 2014 sur la vaccination ou de dépistage des cancers), un nombre important (12 sur 36) d’articles du GenMag sont directement consacrés à la santé préventive (vaccination, mesures préventives en cas de fortes chaleurs, protection contre le soleil, IVG, lutte contre le SIDA, alimentation ou grippe AH1N1).

  • 10 Le groupe de Gennevilliers émanant, en mai 1973, du Mouvement pour la liberté de l’avortement et de (...)
  • 11 L’intitulé de la mission de cette élue illustre la volonté municipale d’affirmer son engagement con (...)

26Enfin, la spécificité de l’offre de soins gennevilloise, elle-même produit de son contexte historique, politique, social et économique, pourrait contribuer au fait que seules des femmes de cette ville mobilisent ce que nous avons appelé des critères idéologiques et symboliques. En effet, la présence d’un cabinet ayant été actif dans la lutte pour le droit des femmes à l’avortement (en lien avec le MLAC10 de Gennevilliers), abritant aujourd’hui des médecins femmes pour certaines très engagées dans une réflexion sur leur profession et impliquées dans la vie locale, et dont une part importante de la patientèle est féminine, joue certainement un rôle dans cette spécificité gennevilloise. Enfin, les nombreuses initiatives municipales sur les questions des droits des femmes ou de la place des femmes dans la ville et la décision politique (mobilisation importante et ancienne pour la journée des droits des femmes du 8 mars, campagnes d’information contre les violences faites aux femmes dans le journal municipal ainsi que sur des affichages dans l’espace public, nomination d’une conseillère municipale déléguée au « Féminisme, lutte contre les discriminations et éducation à l’égalité »11, organisation de marches exploratoires de femmes), comme l’engagement de nombreuses Gennevilloises dans les associations locales illustrent, et participent certainement au rapport particulier de ces dernières à leur ville, ses structures et ses services de soins notamment.

Conclusion

27Cette étude de cas montre qu’hommes et femmes mobilisent de multiples critères lors du choix de leur médecin généraliste (dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal, comme pour le reste des recours à ce professionnel de santé). Ces stratégies résultent à la fois de facteurs géographiques (importance de la proximité du cabinet à son domicile) et économiques (prix de la consultation, tiers payant)  ; mais aussi de représentations sociales de la médecine et de leurs territoires de vie (préférence pour une offre de soins locale reflétant l’attachement à sa ville ou municipalité). De plus, si le sexe du médecin est peu pris en compte, certains choix opérés par les individus s’articulent avec des normes de genre (place des femmes dans la gestion de santé du foyer comme de l’entourage). Le schéma suivant synthétise l’ensemble des critères analysés dans cet article et met en valeur le poids des contextes locaux dans leurs articulations.

Figure 1 : Synthèse de l’ensemble des critères analysés

Figure 1 : Synthèse de l’ensemble des critères analysés

28Le critère géographique est partagé par les hommes comme les femmes, à Gennevilliers et à Boulogne-Billancourt. C’est en effet le critère prédominant dans les choix opérés, quel que soit le lieu de résidence ou le sexe de la personne. La densité de l’offre disponible sur chacun des territoires, mais aussi l’âge moyen des personnes ciblées par le dépistage du cancer colorectal et donc par cette étude, impliquant une moindre mobilité quotidienne pour raison professionnelle (la quasi-totalité du panel est à la retraite) contribuent certainement à ces choix. Ce résultat concorde avec des travaux menés sur la population générale (Barlet, Collin, et al. 2012). Comme dans d’autres travaux (Célant, Guillaume, et Rochereau 2014), nos résultats montrent que le critère économique est peu pris en compte par les individus. Cependant, bien que rare, ce critère apparaît comme une « spécificité » de la ville de Boulogne-Billancourt. La composition de l’offre de soins de cette ville permet en partie de comprendre ce résultat. Enfin, les critères idéologiques et symboliques sont propres à certaines Gennevilloises. Plusieurs éléments permettent de mieux comprendre d’une part la spécificité du contexte gennevillois, et d’autre part celle de ces femmes. Premièrement, la plus importante politisation, et nous l’avons montré, médiatisation des questions de santé à Gennevilliers pourrait participer au sentiment d’attachement des habitants et habitantes de cette commune à une médecine dite « engagée ». Inversement, une grande partie des médecins exerçant dans cette commune s’y sont installés en recherchant un exercice particulier : «une médecine sociale » dans «une ville populaire ». Les attentes des individus correspondent donc aussi aux profils des médecins locaux. Enfin, les rapports particuliers qui lient une grande partie de la population au CMS, à « leur CMS », contribuent à l’exacerbation d’un tel sentiment d’attachement. Deuxièmement, la spécificité de l’offre de soins gennevilloise pourrait contribuer au fait que seules les femmes de cette ville mobilisent ce que nous avons appelé des critères idéologiques et symboliques. Enfin, la volonté politique de la municipalité gennevilloise à soutenir et participer à la promotion de la santé, mais à celle des droits des femmes, ou bien l’engagement de nombreuses Gennevilloises dans les associations locales témoignent et contribuent des rapports particuliers de ces dernières à leur ville, ses structures et ses services, de soins notamment.

29Nous avons donc montré qu’au travers de l’articulation de différents domaines de lutte contre les inégalités (de santé et de genre), et le développement ou le maintien d’une médecine militante à Gennevilliers, une place importante est accordée à la santé des femmes et à la prévention. Celle-ci se traduit pour les femmes de cette commune par une moins grande portée de la distance géographie dans le choix du médecin (et donc un élargissement de l’espace pratiqué et approprié) au profit de facteurs symboliques et idéologiques. À Boulogne-Billancourt, où la santé est majoritairement considérée sous l’angle curatif et portée par des politiques publiques via l’excellence technique ou l’engagement caritatif de la population, mais aussi caractérisée par une offre de soin aux honoraires plus élevés, ce sont les logiques de proximité et les facteurs économiques qui sont mobilisés par les individus. Cet article montre que le choix et les trajectoires de recours au médecin généraliste ne résultent pas uniquement de critères individuels, mais s’ancrent aussi dans des dynamiques territoriales originales. Des facteurs d’ordre historique et politique contribuent ainsi aux variations des rapports aux soins et des pratiques de la ville des hommes et des femmes.

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Notes

1 Ces communes ont été choisies à partir de critères démographiques (un nombre minimum d’habitants de plus de 50 ans a été fixé afin d’assurer de la significativité des traitements statistiques de participation), sanitaires (nous avons retenu deux communes dans lesquelles les ratios femmes/hommes de participation au dépistage du cancer colorectal sont différents) et socio-économiques (il s’agissait de choisir deux villes distinctes d’un point de vue socio-économique, mais toutes deux composées de quartiers populaires dans lesquels a été menée l’enquête). Ce dernier élément permet d’instruire le rôle de l’organisation des territoires et des normes de genre sur les pratiques sanitaires des femmes et des hommes, sans que celles-ci ne soient attribuées aux seules catégories socio-économiques des individus.

2 Le dépistage du cancer colorectal s’adressant aux hommes et aux femmes âgés de 50 à 74 ans, nous avons cherché à rencontrer des individus appartenant à cette classe d’âge. Finalement, 85 % du panel possède entre 50 et 74 ans.

3 Le plus grand nombre de refus de la part d’hommes que de femmes, la majeure fréquentation féminine de certains lieux de recrutement des enquêtés ou certainement le sexe et le genre de l’enquêtrice contribuent à expliquer ce décalage, et ce malgré nos efforts pour le réduire. L’influence du sexe et des normes de genre sur la méthodologie d’enquête est notamment discutée par le récent ouvrage d’Anne Monjaret et Catherine Pugeault (Monjaret et Pugeault 2014).

4 Cette analyse concerne la période comprise entre la généralisation du programme de dépistage organisé du cancer colorectal à l’échelle nationale (2009) et la fin de nos observations de terrain (2014).

5 Elle est chargée de soutenir les actions de lutte contre le sexisme (ou bien au racisme ou à l’islamophobie) auprès de la population gennevilloise et des agents communaux, et de développer les partenariats de la municipalité avec les acteurs locaux (associatifs notamment) engagées dans lutte contre ces diverses formes de violence et de discrimination. Le nom de cette élue est révélateur d’une volonté politique particulière : elle est « conseillère municipale déléguée au Féminisme, lutte contre les discriminations et l’éducation à l’égalité ». Il n’existe aucune élue dans les Hauts-de-Seine, et, à notre connaissance aucun élu en France, dont le titre contient explicitement le terme « féminisme ».

6 L’Iris (Ilots Regroupés pour l’Information Statistique) est la maille infra-communales élémentaire la plus fine établie par l’Insee. Elles comptent entre 1 800 et 5 000 habitants.

7 Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès de 35 médecins généralistes exerçant dans ces deux communes. L’analyse de ces données nous a conduits à établir une typologie des profils de ces professionnels en fonction de leurs rapports au territoire. Il apparaît que les médecins de Boulogne-Billancourt se démarquent de ceux de Gennevilliers sur différents aspects (motifs d’installation, connaissance et engagement dans la ville, définition de leur rôle en tant que médecin généraliste, rapports à leur patientèle, etc.).

8 Elle évoque au cours de l’entretien combien des récits de faits de violence ou de délinquance contribuent à la stigmatisation de la ville.

9 Adriana Karembeu, ex-femme d’un célèbre joueur de foot dans les années 1990-2000, est aujourd’hui ambassadrice de la Croix-Rouge Française.

10 Le groupe de Gennevilliers émanant, en mai 1973, du Mouvement pour la liberté de l’avortement et de la contraception (MLAC) a aidé de nombreuses femmes à accéder à l’avortement alors qu’il était encore interdit par la loi. L’action de cette association gennevilloise est reportée dans l’ouvrage de la journaliste et écrivaine Michèle Manceaux Les Femmes de Gennevilliers publié en 1974. De plus, cinq médecins gennevillois ont été signataires du « Manifeste des 331 », avouant ainsi pratiquer des avortements en dépit de l’interdiction.

11 L’intitulé de la mission de cette élue illustre la volonté municipale d’affirmer son engagement contre les inégalités sociales, dont celle de genre. Il n’existe aucune élue dans les Hauts-de-Seine, et à notre connaissance aucun élu en France dont le titre contient aussi explicitement le terme « féminisme ».

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Synthèse de l’ensemble des critères analysés
URL http://geocarrefour.revues.org/docannexe/image/10050/img-1.png
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Pour citer cet article

Référence électronique

Emmanuelle Faure et Stéphane Rican, « Les déterminants du recours aux médecins généralistes des hommes et des femmes : constructions sociales de la distance et inscriptions territoriales », Géocarrefour [En ligne], 91/1 | 2017, mis en ligne le 31 janvier 2017, consulté le 19 octobre 2017. URL : http://geocarrefour.revues.org/10050 ; DOI : 10.4000/geocarrefour.10050

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Auteurs

Emmanuelle Faure

Ladyss UMR 7533, Université Paris Ouest Nanterre La Défense faure_emma@yahoo.fr

Stéphane Rican

Ladyss UMR 7533, Université Paris Ouest Nanterre La Défense srican@u-paris10.fr

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